Приложение N 4. Направление на обследование в Межрегиональный клинико-диагностический центр

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 22 мая 2000 г. N 495

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Штамп направляющего учреждения (или его название и адрес)

Направление на обследование в Межрегиональный клинико-диагностический центр 420101, Казань, ул.Карбышева, 12А Тел. (8432) 357475, факс 356904

Предварительная регистрация ___/___/2000 г.   Регистратор _______________

- - - - - - - - - Заполняется направляющим учреждением- - - - - - - - - -

                            Данные о пациенте

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество__________________

Страховой полис N ____________________ Контактный телефон _______________

Пол ____ Дата рождения ___/___/____ Адрес _______________________________

Направительный диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективные данные ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения специалистов _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  направлении  на  госпитализацию  укажите  результаты  следующих

исследований:

Общий  анализ  крови  (указать   дату):   ___/___/2000   г.   СОЭ_______,

Hb________,   Ht________,   Er__________,    Le________:    (сег________,

пал________, мон_________, баз_______, лимф________, эоз________)

РЕМС (указать дату): ___/___/2000 г. ____________________________________

КСР - для неврологических больных (указать дату): __/__/2000 г. _________

ВИЧ (указать дату): ___/___/2000 г. _____________________________________

HBSAg (указать дату): ___/___/2000 г. ___________________________________

Общий анализ мочи (указать дату): ___/___/2000 г.

Уд.вес ____________, цвет  _______________,  прозрачность  _____________,

белок __________, клетки _________

ЭКГ (указать дату): ___/___/2000 г. _____________________________________

Флюорография легких (указать дату): ___/___/2000 г. _____________________

Другие исследования _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- - - - - - - - - заполняется направляющим учреждением- - - - - - - - - -

     При обращении в МКДЦ иметь  при  себе  паспорт  и  результаты  ранее

выполненных исследований.

     Лабораторные анализы должны быть не более чем 5-дневной давности.