Приложение N 4. Методические рекомендации "Алгоритмы этапного лечения детей с уронефрологическими заболеваниями"

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 4 мая 2000 г. N 435

Министерство Здравоохранения Республики Татарстан
Казанский Государственный Медицинский Университет
Курс детской хирургии и урологии ФПДО КГМУ
Детский Медицинский Центр МЗ РТ

"Утверждаю"

Заместитель министра Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

Л.А.Никольская

10.04.2000 г.

Алгоритмы этапного лечения детей с уронефрологическими заболеваниями
(методические рекомендации)

УДК 616.6-085-053.2

ББК 57.33

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета.

Составители:

главный детский уролог МЗ РТ, проф. Ахунзянов А.А.; главный врач ДМЦ МЗ РТ, к.м.н. Карпухин Е.В.; главный детский нефролог МЗ РТ, к.м.н. Мрасова В.К.; зам. главного врача ДМЦ МЗ РТ, к.м.н. Валиуллина С.А.

Рецензенты:

зав. кафедрой детской хирургии, чл.-корр. РАЕН, профессор Рокицкий М.Р.

зав. кафедрой детских болезней N 2, профессор Булатов В.П.

Материалы подготовлены к печати отделом клинико-экспертной и организационно-экономической работы ДМЦ МЗ РТ под редакцией зав. курсом детской хирургии и урологии, академика РАМТН, профессора Ахунзянова А.А.

Методические рекомендации предназначены для педиатров, детских нефрологов, урологов, хирургов и врачей других специальностей, оказывающих медицинскую помощь детям с уронефрологическими заболеваниями.

Введение

Важность четкого определения этапности диагностики и лечения основных уронефрологических заболеваний у детей не вызывает сомнений. В то же время, однозначная регламентация лечебно-диагностических возможностей различных лечебных учреждений вряд ли целесообразна без учета местных условий материально-технических и кадровых возможностей каждого из них.

Как известно, клиническая и нозологическая многоликость урологических заболеваний у детей была и остается объектом повседневных забот как органов детского здравоохранения, так и каждого педиатра, детского хирурга, уролога и нефролога. Только лишь пиелонефрит протекает под маской 6-8 различных соматических заболеваний. Каждому детскому хирургу известны коварства урологических заболеваний, симулирующих клиническую картину острой хирургической патологии органов брюшной полости. Каждый случай ХПН у ребенка как в зеркале отражает дефекты, трудности и упущения как в организации специализированной медицинской помощи детям с уронефрологической патологией, так и в профессиональной подготовке педиатров, детских хирургов и т.д.

Исходя из вышеизложенного в Республике Татарстан достаточно четко отработана организационная структура оказания специализированной медицинской помощи детям с хирургическими и соматическими заболеваниями почек и органов мочеполовой системы.

Она базируется на следующих принципиально важных, на наш взгляд, моментах:

1. В диагностике и лечении уронефрологических заболеваний у детей принимают активное участие практически все звенья существующей педиатрической сети и прежде всего акушеры-гинекологи (дородовая диагностика), педиатры родильных домов, детских поликлиник и соматических стационаров, врачи станций скорой медицинской помощи, дошкольных учреждений и школ, а также детские хирурги поликлиник и стационаров.

2. Определяющим в диагностике уронефрологических заболеваний на всех этапах оказания медицинской помощи детям является принцип активного выявления патологического процесса мочевой системы в ранних стадиях развития.

3. Диагностика хирургических заболеваний почек и органов мочевыведения наряду с общепринятыми в педиатрии и детской хирургии методами исследования обязательно включает этап ультразвукового (УЗИ мочевой системы до и после мочеиспускания), рентгеноурологического (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография) и уродинамического (урофлоуметрия) обследования больных в условиях соматических, неврологических и детских хирургических стационаров.

4. Организационно-методическим и лечебно-диагностическим центрами службы являются мощные специализированные детские урологические и нефрологические поликлинические приемы и отделения многопрофильных детских городских и республиканских клинических больниц, оснащенные современным оборудованием и с высокой степенью организации в них лечебно-диагностического процесса.

5. Традиционно важным в улучшении эффективности оказания медицинской помощи детям с уронефрологической патологией было и остается постоянное повышение квалификации педиатров, детских хирургов, врачей других специальностей по вопросам семиотики и диагностики уронефрологических заболеваний у детей, выделение из числа наиболее подготовленных специалистов ответственных за этот вид деятельности в поликлинике, больнице, районе, городе и т.д.

Такая организация единой уронефрологической службы в рамках системы охраны здоровья детства и материнства позволило в 10 раз увеличить раннюю диагностику наиболее распространенных хирургических заболеваний мочеполовой системы у детей, в 5 раз снизить количество диагностических и лечебно-тактических ошибок, гарантируя высококвалифицированное патогенетическое хирургическое и консервативное лечение урологической патологии у детей независимо от их места проживания (город, село и т.д.), повышая тем самым эффективность диспансеризации и реабилитации больных.

Организаторы здравоохранения, педиатры и детские хирурги нашей республики и руководство ДМЦ МЗ РТ хорошо осознают важность эффективной реализации указанных принципов. Благодаря их активной поддержке мы сегодня имеем высокоспециализированную многопрофильную детскую уронефрологическую службу, включающую 1) поликлиническое уронефрологическое отделение с дневным стационаром на 5 коек и кабинетом для уродинамических исследований, 2) урологическое и нефрологическое отделения стационара, 3) отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, 4) специализированные койки для обследования и лечения больных с ХПН, 5) Республиканский детский центр экстракорпоральной детоксикации и трансплантации почки, 6) региональные (городские и межрайонные) урологические и нефрологические приемы и специализированные отделения в гг.Казани, Набережные Челны, Нижнекамске и Лениногорске.

Успешному функционированию детской уронефрологической службы республики неоценимую помощь оказывают лабораторно-диагностические отделения ДМЦ МЗ РТ, оснащенные самым современным оборудованием (лучевой диагностики, ЯМР и компьютерной томографии, ангиографии, эндоскопии и функциональной диагностики), а также высокоспециализированные кадры, воспитанники казанской школы детских хирургов-урологов и педиатров-нефрологов.

Общие положения

Рекомендации предусматривают выделение следующих этапов оказания медицинской помощи детям с уронефрологическими заболеваниями:

детские поликлиники (ДП), соматические и нефрологические отделения (ДСО и ДНО), общехирургическое отделение центральной районной или городской больницы (ХО ЦРБ/ГБ); детские хирургические и урологические отделения (ДХО и УрО) межрайонные (М/Р) или городских больниц (ГБ); специализированные (урологическое, нефрологическое, экстракорпоральной детоксикации, для лечения ХПН и др.) отделения Детского Медицинского Центра МЗ РТ (УрО, ДНО, ОЭКД, О/ХПН ДМЦ МЗ РТ), включая уронефрологическое отделение консультативной поликлиники (УрНО КП ДМЦ). Педиатры, детские хирурги и урологи детских поликлиник, хирурги и другие специалисты общей сети, оказывающие неотложную и плановую медицинскую помощь детям, также руководствуются основными положениями этих рекомендаций. В соответствии с приказом МЗ РТ и КГМУ "О мерах по улучшению последипломного образования врачей педиатрического профиля в системе здравоохранения Республики Татарстан" N 76 от 20.02.97, Начальники Управлений здравоохранения гг.Казани, Набережные Челны, Бугульмы, ГМО и РТМО Нижнекамска и Нижнекамского района; главные врачи ТМО и центральных районных больниц должны направлять врачей, оказывающих неотложную медицинскую помощь детям, на предаттестационное усовершенствование на базе Курса детской хирургии и урологии Факультета последипломного образования КГМУ. Все медицинские учреждения Республики Татарстан, оказывающие неотложную и плановую медицинскую помощь детям как в условиях стационара, так и поликлиники, должны пройти лицензирование на право выполнения указанных видов медицинской деятельности.

При составлении рекомендаций учитывается, что в каждой ЦРБ и многопрофильных детских поликлиниках и больницах городов РТ, в соответствии с приказом МЗ ТАССР N 389 от 23.07.1984 г. "О мерах по дальнейшему развитию нефрологической и урологической помощи детям", имеется педиатр, ответственный за оказание медицинской помощи детям с уронефрологической патологией (прошедший специальную подготовку) или детский уронефролог.

При оказании медицинской помощи уронефрологическим больным силами детских лечебно-профилактических учреждений различного уровня и профиля крайне необходима четкая регламентация функции различных подразделений педиатрической сети с учетом их реальных материально-технических и кадровых возможностей. В настоящее время такая необходимость назрела относительно объема их функций по диагностике, хирургическому и консервативному лечению урологической патологии у детей, диспансеризации и реабилитации больных. Особого внимания в этом плане требуют следующие звенья детского здравоохранения Республики Татарстан:

Первое звено: 1. Неонатальные центры и родильные дома. 2. Детская поликлиника (участковый педиатр, детские хирург, уролог, нефролог, эндокринолог, невропатолог).

Второе звено: 1. Детский соматический стационар; 2. Детское нефрологическое отделение (койки); 3. Детское неврологическое отделение (койки); 4. Детское эндокринологическое отделение (койки).

Третье звено: 1. Детское хирургическое отделение; 2. Детское урологическое отделение (койки); 3. Хирургические отделения городских и центральных районных больниц, оказывающие неотложную медицинскую помощь детям малых городов и сельских районов.

Как правило 1 звено формирует потоки больных, нуждающихся в хирургическом лечении (видимые аномалии развития мочеполовой системы) или в специализированном уронефрологическом обследовании (аномалии развития почек и мочевыводящих путей), принимая активное участие в обследовании детей. Немаловажную роль в этом процессе играют антенатальная диагностика, профилактические осмотры новорожденных в роддомах и детей в школах и дошкольных учреждениях.

В детской же поликлинике перед направлением ребенка на хирургическое лечение производится предоперационная подготовка больных (санация очагов инфекции, ротовой полости и носоглотки, консервативное лечение сопутствующих заболеваний и т.д.), выполняются анализы крови, мочи, определяется время свертывания крови. Силами этих же специалистов осуществляется послеоперационная консервативная терапия (противорубцовая, антибактериальная, гормональная и т.д.), включая общую диспансеризацию больных по месту их жительства. Наиболее сложные и трудные для хирургического лечения больные, нуждающиеся в многоэтапных оперативных вмешательствах, также как и дети с ХПН находятся на дублирующем диспансерном учете в урологическом и нефрологических кабинетах консультативной поликлиники ДМЦ МЗ РТ.

2 звено - чаще всего проводит первичное уронефрологическое обследование (клинико-лабораторное ультразвуковое, рентгено-урологическое), принимает участие в предоперационной подготовке больных, когда требуется консервативное лечение сопутствующих заболеваний, включая реабилитационное лечение на отдаленном послеоперационном периоде. Аналогичную роль выполняет и эндокринологическое отделение, проводя консервативную терапию гипогонадизма при различных клинических формах крипторхизма или осуществляя глубокое эндокринологическое обследование больных при аномалиях пола.

3 звено осуществляет хирургическую коррекцию аномалий развития мочеполовой системы у детей в оптимальные сроки. Наиболее тяжелые для лечения аномалии развития мочеполовой системы у детей оперируются только в урологическом отделении ДМЦ. Дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, включая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования, выполняются также в условиях специализированных детских урологических отделений 3 звена.

Запрещается выполнение любых операций детям в условиях участковых больниц (за исключением жизненных показаний; профузное кровотечение или острая асфиксия).

Все операции новорожденным по поводу врожденных пороков развития мочеполовой системы должны выполняться только УрО ДМЦ МЗ РТ.

Все повторные операции на органах мочеполовой системы должны выполняться в условиях специализированных детских урологических отделений.

В соответствии с приказом МЗ СССР N 320 от 23.03.1984 г. все дети в возрасте до 3-х лет с болями в животе должны быть экстренно госпитализированы и осмотрены хирургом (детским хирургом) для исключения острой хирургической патологии. Снятие диагноза острой хирургической патологии у ребенка до 3-х лет требует осмотра его ведущим хирургом (ответственным дежурным), тщательного обследования, включая ректальное исследование. Необходимо шире использовать динамическое наблюдение и экстренное уронефрологическое обследование для исключения патологии мочевой системы, симулирующей клиническую картину соматических или хирургических заболеваний.

Вопрос о переводе ребенка в УрО или ДНО ДМЦ или вызове специалиста на себя в каждом случае решается консилиумом, включающим представителя администрации больницы, заведующего отделением, опытного педиатра: они должны определить показания к переводу ребенка (транспортировке), состояние больного ("транспортабельность" - следует учитывать, что транспортировка всегда несколько отягощает состояние больного), обеспечение безопасности транспортировки.

Окончательное решение принимается после согласования по телефону со специалистами ДМЦ МЗ РТ.

Все операции на органах мочеполовой системы у детей в ХО ЦРБ/ГБ должны проводится хирургом, ответственным за оказание хирургической помощи детям или детским хирургом при обязательном контроле (участии) ведущего хирурга. Операции на органах мочеполовой системы у детей проводятся под общим обезболиванием, операции по поводу травматических повреждений почек, мочевого пузыря и уретры, реоперации - под интубационным наркозом.

Острый гнойный пиелонефрит (апостематозный нефрит, фурункул или карбункул почки, паранефрит, пионефроз) следует рассматривать как гнойно-септические заболевания, требующие интенсивной терапии в полном объеме. Проведение интенсивной терапии таким детям требует обязательного соблюдения следующих общих правил:

1. Интенсивная терапия должна быть начата непосредственно после поступления ребенка в стационар и проведена сразу же в полном объеме.

2. По мере уточнения топического диагноза интенсивная терапия, проводимая параллельно с неотложной диагностикой, должна из симптоматической, посиндромной становиться все более направленной, патогенетической.

3. В лечении детей с гнойно-септическими заболеваниями должны участвовать детский хирург или уролог, педиатр и анестезиолог-реаниматолог.

4. Интенсивная терапия должна проводиться одновременно в трех направлениях:

а) Воздействие на микроорганизмы (антибактериальная терапия) должно включать применение антибактериальных препаратов различных групп (антибиотики широкого спектра действия, нитрофураны, сульфаниламиды). Оптимальным является обязательное внутривенное введение антибактериальных препаратов в сочетании с максимальным подведением их к очагу поражения (в полость органов мочевыведения).

Антибактериальная терапия должна быть массивной, с применением максимально допустимых возрастных доз препаратов. Она должна опираться на динамическое исследование чувствительности микрофлоры.

б) Воздействие на организм ребенка преследует следующие цели: коррекция нарушений гомеостаза (КЩС, электролитный баланс, уровень белков, функций печени и почек и т.д.); нормализация температуры тела, восполнение дефицита жидкости, дезинтоксикационная терапия, поддержание адекватной сердечной деятельности; обеспечение адекватного дыхания; профилактика и терапия нарушений функций печени и почек, микроциркуляции; устранение иммунной недостаточности; комплексная витаминотерапия.

в) Воздействие на очаг инфекции должно обеспечить раннюю и полноценную санацию основного и метастатических очагов инфекции.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний мочевой системы особенно пионефроза, апостематозного нефрита и уросепсиса на фоне обструктивного или нейрогенного цистоуретерогидронефроза необходимо обеспечить предварительное отведение мочи путем катетеризации уретры и обязательный контроль за основными показателями функции почек.

Катетеризация магистральных вен или венесекция широко используется в условиях ДХО М/Р и ЦРБ для обеспечения противошоковой терапии (тяжелая травма), обезболивания, интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии и т.д. Попытка выведения детей из тяжелого состояния (шок, отравления, ОПН, септические состояния и т.п.) проводя инфузионную и иную терапию только путем венепункции или веносекции, особенно у детей младшего возраста, редко обеспечивает достижение цели. В то же время значительное число осложнений, связанных с катетеризацией магистральных вен у детей, требует строжайшего соблюдения следующих правил:

1. Показания к катетеризации магистральных вен у детей определяет заведующий отделением или (в ночное время) ответственный дежурный.

2. Катетеризация магистральных вен детям может быть осуществлена только обученными хирургами или анестезиологами.

3. Следует обращать максимальное внимание на тщательное соблюдение правил асептики и антисептики как во время катетеризации, так и при уходе за катетером (подготовка и мытье рук по общим правилам подготовки к операции: выполнение манипуляции в операционной или чистой перевязочной, стерильная повязка, прикрывающая катетер и т.д.).

4. В истории болезни необходимо записать показания к катетеризации и особенности ее проведения (с какой попытки осуществлена, были ли осложнения, длина катетера, его диаметр, на какую глубину введен).

5. Катетер должен быть тщательно фиксирован к поверхности кожи, что позволит избежать его миграции.

6. Катетеризация магистральных вен у детей должна производиться только по абсолютным показаниям в случаях, где другие методы внутривенной инфузии не могут обеспечить необходимый эффект.

Новорожденные с врожденными пороками развития органов мочеполовой системы, а также дети с осложненными формами обструктивных уропатий, мочекаменной болезни, травматических повреждений почек, мочевого пузыря и уретры должны оперироваться после обязательной интенсивной предоперационной подготовки с учетом причины, вида и степени тяжести состояния больного, обеспечивая адекватное дыхание, функцию сердечно-сосудистой системы, инфузионную терапию, антибактериальную терапию и борьбу с гипертермией и т.д.

В послеоперационном периоде необходимо продолжение интенсивной терапии по изложенным выше принципам.

Появление у ребенка необычного симптома (признака, нехарактерного для данного заболевания или данного периода его течения) требует экстренного консилиума для выяснения причины появления симптома и коррекции лечебной тактики.

Наличие в ДСО или ХО ЦРБ/ГБ ребенка в тяжелом состоянии, обусловленным патологией почек и органов мочевыведения, необычным течением послеоперационного периода диктуют необходимость срочной консультации по телефону с УрО-ДХО М/Р или УрО-ДНО ДМЦ МЗ РТ для решения вопроса о программе лечения, вызове консультанта или транспортировке ребенка.

Всевозрастающее количество тяжелых осложнений, вплоть до летальных исходов, наблюдающееся в Республике Татарстан вследствие безконтрольного выполнения операции ритуального обрезания, чаще с грубейшими нарушениями правил общей и особенно детской хирургии, в домашних условиях (медиками), или в условиях детских и взрослых поликлиник, а также на базе городских и центральных районных больниц требует неукоснительного соблюдения следующих правил:

1. Выполнение ритуального обрезания разрешается лишь лечебным учреждениям РТ (детские урологические и хирургические отделения ДМЦ МЗ РТ и М/Р, хирургические отделения ЦРБ и Г/Б) после обязательного прохождения лицензирования на указанный вид медицинской деятельности и специалистам (урологам, хирургам), имеющим сертификат специалиста по детской хирургии или урологии.

2. Ритуальное обрезание выполняется как плановое оперативное вмешательство, в условиях хирургического стационара с заполнением всей необходимой медицинской документации, под общим обезболиванием после предварительного обследования ребенка, особенно мочевой системы (анализы мочи общий и по Нечипоренко, УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, урофлоуметрия) и свертывающей системы крови (общий анализ крови, время свертывания и продолжительность кровотечения, количество тромбоцитов), а также после обязательной консультации педиатра. При выявлении у ребенка урологической патологии дальнейшее лечение осуществляется в условиях специализированного детского урологического отделения ДМЦ или М/Р.

Абсолютным противопоказанием к ритуальному обрезанию являются гемофилия, анемия, пороки развития мочеполовой системы (гипоспадия и эписпадия уретры, обструктивная или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический цистит, пиелонефрит, ХПН), общее тяжелое состояние ребенка (хронические заболевания различных органов и систем особенно нервной системы - судорожный синдром и т.д.).

3. Показания к ритуальному обрезанию и объем необходимых для выполнения этой операции исследований определяет заведующий детским урологическим или хирургическим (общехирургическим) отделением. В случае непредвиденных осложнений после ритуального обрезания, заведующий отделением немедленно осуществляет консультацию (по телефону) с заведующим урологическим отделением ДМЦ МЗ РТ и при необходимости обеспечивает транспортировку больного в это лечебное учреждение.

Алгоритмы этапного лечения уронефрологических заболеваний у детей

1. Неотложная урология детского возраста

Синдром острой или отечной мошонки: ДСО - больной срочно, не позднее 4-5 часов от начала заболевания, доставляется в ХО ЦРБ или ГБ, ДХО М/Р или УрО М/Р и УрО ДМЦ МЗ РТ, где выполняется срочная скрототомия с хирургической коррекцией патологии. При осложненных формах заболевания решение о необходимости ревизии гонады с вероятной гемикастрацией принимается в УрО ДМЦ МЗ РТ.

Травматическое повреждение органов мошонки - тактика та же, что и при синдроме острой мошонки.

Выпадение слизистой оболочки уретры, выпадение стенки уретероцеле через уретру у девочек: ДСО - консервативная терапия (местные примочки, сидячие лечебные ванночки), при задержке мочи - срочное, при отсутствии эффекта от консервативной терапии - в плановом порядке направление в УрО МУР или ДМЦ, где осуществляются патогенетическая хирургическая и консервативная терапия.

Травматическое повреждение почки (макрогематурия): ДСО - интенсивная гемостатическая терапия и срочный перевод больного в ХО ЦРБ или ГБ, ДХО или УрО М/Р, УрО ДМЦ, где на фоне продолжающейся гемостатической терапии выполняется экстренная экскреторная урография; ХО ЦРБ или ГБ - консультация уролога ДМЦ по телефону для коррекции лечения и решения вопроса о переводе в ДМЦ и транспортировке. УрО М/Р и ДМЦ - хирургическая коррекция патологии с максимальной ориентацией на органосохраняющую операцию.

Травматическое повреждение мочевого пузыря и/или уретры: ХО ЦРБ или ГБ - противошоковая терапия, обзорная урография, восходящая цистография при травме мочевого пузыря, восходящая уретрография при травме уретры. При травматическом повреждении мочевого пузыря - цистотомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия. При травматическом повреждении уретры - эпицистостомия, срочная консультация уролога ДМЦ по телефону с целью коррекции лечения и решения вопроса о переводе в УрО ДМЦ для выполнения первичного шва уретры. УрО М/Р и ДМЦ - неотложная терапия и диагностика в том же объеме и срочная хирургическая коррекция патологии путем ушивания разрыва мочевого пузыря с эпицистостомией, или первичный шов уретры с эпицистостомией в зависимости от вида травматического повреждения нижних мочевыводящих путей.

Травматическое повреждение наружных половых органов - ХО ЦРБ или ГБ, ДХО М/Р, УрО М/Р или ДМЦ - первичная хирургическая обработка раны с пластикой дефекта. Больные с травматическим переломом или вывихом полового члена срочно доставляются в УрО ДМЦ для выполнения патогенетической хирургической коррекции последствий травмы.

Последствия повреждения полового члена в момент ритуального обрезания могут быть устранены только в условиях УрО ДМЦ МЗ РТ.

Парафимоз: ДСО - срочное направление больного в ХО ЦРБ или ГБ, в ДХО или УрО М/Р и ДМЦ, где выполняется консервативное или хирургическое расправление парафимоза.

Инородное тело уретры или мочевого пузыря: ДСО - обзорная урография и срочное направление ребенка в УрО М/Р или ДМЦ, где выполняется эндоскопическое или хирургическое удаление инородного тела.

Почечная колика: ДСО, ХО ЦРБ или ГБ - консервативная терапия, при отсутствии эффекта направление в УрО М/Р или ДМЦ, где выполняется катетеризация мочеточника, а после уточнения причины почечной колики - патогенетическая хирургическая коррекция патологического процесса (пластика ЛМС, МПС или ПУС, уролитотомия и т.д.).

Задержка мочи: ДСО, ХО ЦРБ или ГБ - консервативная терапия, катетеризация мочевого пузыря и направление больного в УрО М/Р или ДМЦ, где после выяснения истинной причины заболевания осуществляется патогенетическая хирургическая коррекция патологического процесса.

Следует помнить, что врожденные и приобретенные заболевания мочевой системы с признаками хронической задержки мочи (редкое мочеиспускание большими объемами, остаточная моча, парадоксальная ишурия, акинетическая урофлоуграмма и микционная недостаточность) являются наиболее частой причиной ХПН и такие больные после предварительного обследования в ДСО и УрО М/Р нуждаются в обязательном уронефрологическом обследовании и лечении в условиях специализированных отделений Республиканского центра экстракорпоральной детоксикации и трансплантации почек у детей при ДМЦ МЗ РТ.

Острая почечная недостаточность: ДСО - обеспечивает раннюю диагностику, начинает консервативную терапию и для проведения экстракорпоральной детоксикации (перитонеальный диализ, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) срочно направляет в соответствующее отделение ДМЦ МЗ РТ после предварительной консультации по телефону с заведующим отделением экстракорпоральной детоксикации.

2. Гнойная урология

Острые гнойно-воспалительные заболевания мочевой системы: гнойный пиелонефрит, апостематозный нефрит, фурункул и карбункул почки, пионефроз, паранефрит, уросепсис - лечение проводится в условиях УрО М/Р или ДМЦ МЗ РТ; дренирование мочевыводящих путей, интенсивная антибактериальная терапия, при необходимости дренирование гнойников. При псевдотуморозных формах гнойного пиелонефрита обязательный перевод больного в УрО ДМЦ для обеспечения массивной антибактериальной терапии по методике проф.Ахунзянова А.А. с максимальной ориентацией на органосохраняющую лечебную тактику.

Острый или хронический цистит, уретрит: ДСО - консервативная терапия, при отсутствии эффекта от лечения перевод больного в УрО М/Р или ДМЦ для обеспечения эндоскопического лечения. При хронических циститах на фоне нейрогенной или обструктивной дисфункции мочевого пузыря и уретры комплексное консервативное и эндоскопическое лечение с проведением обязательного уродинамического обследования больных.

Острый или хронический орхоэпидидимит: ДСО, ХО ЦРБ или ГБ, ДХО или УрО М/Р или ДМЦ - консервативная терапия. Следует помнить, что первичный орхит и эпидидимит у детей встречаются крайне редко. Чаще эти заболевания развиваются при просмотренном синдроме острой или отечной мошонки и потому лечебная тактика с целью сохранения гонады требует особо высокого профессионализма врачей.

Острый или хронический баланит, баланопостит: ДСО, ХО ЦРБ или ГБ, ДХО или УрО М/Р и ДМЦ - консервативная терапия, при деструктивных формах (рубцовая деформация головки полового члена, рубцовый фимоз, стриктура меатуса уретры) показано циркумцизио и восстановление проходимости уретры в условиях УрО М/Р или ДМЦ.

Реальная опасность генерализации инфекционно-воспалительного процесса (сепсис!) любой локализации диктует срочный перевод ребенка в ДМЦ, или (при нетранспортабельности его) - вызов консультанта (хирурга, уролога и анестезиолога).

3. Плановая урология детского возраста

Успешное и своевременное оздоровление детей от врожденных и приобретенных урологических заболеваний является единственной гарантией сохранения жизни больных, функции органов мочеполовой системы и снижения инвалидности населения. Достижение этой благородной цели недоступно лишь одному лечебно-профилактическому учреждению, оно возможно только при согласованной работе всех звеньев системы здравоохранения. Наиболее важным при этом является принцип активного выявления больных с обеспечением своевременного специализированного обследования, патогенетического лечения и квалифицированной реабилитации. Особую роль в достижении этой цели играет диспансеризация больных, нуждающихся в хирургической, нередко многоэтапной, коррекции органических и функциональных аномалий развития мочеполовой системы. Без выполнения указанных условий усилия отдельных лечебно-профилактических учреждений, какими бы мощными они не были, не дадут максимально ожидаемого результата.

Именно об этом свидетельствует мировой опыт и опыт наиболее передовых подразделений отечественного здравоохранения.

Врожденные обструктивные заболевания мочевой системы (гидрокаликс, гидронефроз, уретероцеле, уретерогидронефроз, инфравезикальная обструкция, клапаны задней уретры, цистоуретерогидронефроз, ПМР, обструктивная дисфункция мочевого пузыря): ДСО - обеспечивает предварительное клинико-лабораторное ультразвуковое, рентгено-урологическое обследование, проводит реабилитационное лечение на отдаленном послеоперационном периоде; ХО ЦРБ и ГБ, ДХО М/Р и ДМЦ выполняет то же самое или направляет больных в специализированное ДСО; УрО М/Р и ДМЦ выполняют дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, а затем осуществляют патогенетическую хирургическую коррекцию патологического процесса, обеспечивая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования.

Следует помнить: 1. Указанная группа заболеваний при поздней диагностике, особенно билатеральном поражении мочевой системы, является наиболее частой и вероятной причиной развития ХПН; 2. Гнойно-воспалительные осложнения, особенно при двухстороннем обструктивном цистоуретерогидронефрозе часто способствуют развитию уросепсиса и ОПН; 3. Наибольшим опытом диагностики и патогенетического лечения врожденной обструкции мочевой системы, включая уросепсис, ОПН и ХПН располагают специализированные отделения Республиканского центра экстракорпоральной детоксикации и трансплантации почек у детей при ДМЦ МЗ РТ.

Кистозные аномалии развития почек (поликистоз, мультикистоз, простые или мультилокулярные кисты почек): ДСО - обеспечивает предварительное клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгено-урологическое и радиоизотопное обследование; направляет больных в УрО ДМЦ МЗ РТ для патогенетического лечения; проводит реабилитационное лечение на отдаленном послеоперационном периоде, а при угрозе развития ХПН направляет больных в ДМЦ МЗ РТ. ХО ЦРБ и ГБ, ДХО М/Р и ДМЦ выполняют то же самое или направляют больных в специализированное ДСО; УрО М/Р и ДМЦ выполняют дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, а затем осуществляют патогенетическую хирургическую коррекцию патологического процесса, обеспечивая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования. Республиканский центр экстракорпоральной детоксикации и трансплантации почек у детей при ДМЦ обеспечивает проведение программного гемодиализа и подготовки больных с ХПН к трансплантации почки.

Мочекаменная болезнь (нефрокальциноз, камни чашечек, лоханки, мочеточников, мочевого пузыря и уретры): ДСО - обеспечивает предварительное клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгено-урологическое и радиоизотопное обследование, проводит противорецидивное и реабилитационное лечение на отдаленном послеоперационном периоде. ХО ЦРБ и ГБ, ДХО М/Р и ДМЦ выполняет то же самое или направляет больных в специализированное ДСО; УрО М/Р и ДМЦ выполняют дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, а затем осуществляют патогенетическую хирургическую коррекцию патологического процесса, обеспечивая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования.

Нефроптоз: ДСО - обеспечивает предварительное клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгено-урологическое и радиоизотопное обследование; направляет больных в УрО ДМЦ МЗ РТ для патогенетического лечения; проводит реабилитационное лечение на отдаленном послеоперационном периоде. ХО ЦРБ и ГБ, ДХО МУР и ДМЦ выполняют то же самое или направляют больных в специализированное ДСО; УрО ДМЦ выполняют дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, а затем осуществляют патогенетическую хирургическую коррекцию патологического процесса, обеспечивая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования.

Видимые аномалии развития мочеполовой системы (крипторхизм, гидроцеле, фуникулоцеле, сперматоцеле, варикоцеле, незаращение урахуса, экстрофия мочевого пузыря, эписпадия и гипоспадия уретры, фимоз и т.д.): предварительное обследование больных проводится в условиях детской поликлиники, ДСО, ХО ЦРБ или ГБ, а патогенетическая хирургическая коррекция патологии - в УрО МУР или ДМЦ МЗ РТ.

Хирургическое лечение двустороннего крипторхизма, также как и сочетанных аномалий развития мочеполовой системы (крипторхизм + промежностная гипоспадия уретры, гермафродитизм, урогенитальный синус и т.д.) выполняется только в условиях УрО ДМЦ МЗ РТ после предварительного эндокринологического, андрологического и генетического обследования. Это же относится к тяжелым аномалиям развития как экстрофия мочевого пузыря, гипоспадия и эписпадия уретры.

Сочетанные аномалии развития аноректальной зоны и мочеполовой системы (свищевые формы атрезии анального отверстия, врожденная клоака и др.) подлежат хирургическому лечению только в условиях ДХО и УрО ДМЦ МЗ РТ.

Опухоли мочеполовой системы (опухоль Вильмса, гипернефрома, рабдомио- или лейомиосаркома мочевого пузыря, простаты, уретры или влагалища, семинома и т.д.): ДСО - обеспечивает предварительное клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгено-урологическое обследование больных и срочно направляет их в ДМЦ МЗ РТ. ХО ЦРБ и ГБ, ДХО М/Р - то же самое; УрО и отделение онкогематологии ДМЦ осуществляет дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, а затем проводит патогенетическую хирургическую коррекцию онкопатологии, обеспечивая до- и послеоперационную химиотерапию опухолевого процесса.

Реабилитационное лечение и контрольное обследование больных выполняется в специализированных урологическом и онкогематологическом отделениях ДМЦ МЗ РТ.

Посттравматическая стриктура уретры: обследование и хирургическое лечение осуществляется в УрО ДМЦ.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (незаторможенный корковый мочевой пузырь; рефлекторный спинальный, неадаптированный спинальный, незаторможенный ганглинарный, арефлекторный спинальный или интрамуральный; смешанный - неадаптированный и арефлекторный - мочевой пузырь): детская поликлиника и ДСО - обеспечивают предварительное уродинамическое (суточный ритм мочеиспусканий, урофлоуметрия), клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгено-урологическое обследование, включая предварительную консультацию уролога и невропатолога, проводит противорецидивное и реабилитационное лечение. УрО М/Р и ДМЦ выполняют дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования (специальное уродинамическое, эндоскопическое и электрофизиологическое обследование), а затем осуществляют патогенетическое консервативное и хирургическое лечение патологического процесса, обеспечивая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования.

Следует помнить: 1. Нарушением акта мочеиспускания нейрогенного или обструктивного происхождения страдают от 15 до 25% детей, среди которых многие из за недержания мочи и энуреза являются социально неадаптированными, создают большие проблемы в семье и школе, нередко оказываются в группе трудновоспитуемых. 2. Гнойно-воспалительные осложнения, особенно при двухстороннем нейрогенном цистоуретерогидронефрозе часто способствуют развитию уросепсиса, ОПН, а затем и ХПН; 3. Наибольшим опытом диагностики и патогенетического лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, включая такие ее осложнения как уросепсис, ОПН и ХПН, располагают специализированные отделения Республиканского центра экстракорпоральной детоксикации и трансплантации почек у детей при ДМЦ МЗ РТ. 4. Точная диагностика и патогенетическое лечение заболеваний способствующих развитию нейрогенной дисфункции мочевого пузыря обеспечиваются совместными усилиями урологов, нефрологов, невропатологов и нейрохирургов (менингомиелоцеле).

4. Общие принципы оказания лечебно-консультативной
и организационно-методической помощи по детской урологии
в городах и районах Республики Татарстан

Целью постоянно проводимой силами детского уронефрологического центра ДМЦ МЗ РТ лечебно-консультативной и организационно-методической помощи городам и районам РТ является:

1. повышение активности неспециализированных детских лечебных учреждений на местах в вопросах диагностики, лечения и диспансеризации детей с хирургическими заболеваниями почек и органов мочеполовой системы;

2. повышение урологической настороженности педиатров, детских хирургов и хирургов взрослой сети, акушеров-гинекологов, а также организаторов детского здравоохранения;

3. повышение квалификации педиатров и детских хирургов в вопросах семиотики и диагностики урологических заболеваний у детей;

4. активное внедрение современных и более эффективных методов диагностики, хирургического и консервативного лечения урологических заболеваний у детей;

5. контроль эффективности проводимой работы путем анализа ошибок и дефектов диагностики, лечения и диспансеризации урологических больных по месту их жительства;

6. составление четких, конкретных и точно аргументированных рекомендаций по организации и проведению ранней диагностики, адекватного лечения урологических заболеваний у детей, а также по эффективной диспансеризации больных.

Для этого врач-ординатор урологического отделения ДМЦ МЗ РТ в течение года курирует прикрепленные районы и города республики, осуществляя плановые поездки по графику, утвержденному администрацией больницы.

Задачей консультативных поездок являются обеспечение:

1. своевременной диагностики и лечения урологических заболеваний у детей в прикрепленных районах и городах РТ путем активного внедрения в повседневную клиническую практику детских лечебных учреждений современных методов обследования и лечения;

2. эффективной диспансеризации детей с урологическими заболеваниями;

3. своевременной хирургической коррекции аномалий развития почек и мочеполовой системы у детей в оптимальные сроки;

4. эффективного консервативного лечения (противорецидивная терапия: пиелонефрита, мочекаменной болезни, рубцовых процессов, нарушений уродинамики и т.д.) на всех этапах хирургической коррекции врожденных и приобретенных заболеваний почек и мочеполовых органов у детей;

5. своевременного контрольного обследования больных после реконструктивно-пластических операций на почках и органах мочевыведения;

6. санаторно-курортного лечения урологических больных;

7. реабилитации детей после оперативных вмешательств на органах мочевой системы.

Курация района или города и консультативные поездки осуществляются в следующей последовательности:

Первый этап работ

Подготовка к курации района и к консультативным поездкам. В начале года детский уролог составляет индивидуальный план курации района или города. С этой целью изучает годовой отчет района или города по детству, обращаемость урологических больных из курируемого региона (амбулаторные карты и истории болезни за предыдущий год), отмечая положительные и отрицательные моменты в оказании медицинской помощи детям с урологической патологией. Составляет выписки из амбулаторных карт и историй болезни детей с запущенными формами заболевания, анализируя причины поздней диагностики и госпитализации, а также дефекты диагностики и лечения. Готовит материалы (схемы, таблицы, слайды, рентгенограммы и т.д.), необходимые для проведения лекций, семинарских занятий и клинических разборов больных, находящихся на диспансерном учете после различных оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.

Рекомендуемая тематика лекций и семинарских занятий.

1. Организационная структура детской уронефрологической службы г.Казани и РТ.

2. Роль педиатра в диагностике урологических заболеваний у детей.

3. Семиотика и диагностика урологических заболеваний у детей.

4. Посиндромная диагностика урологических заболеваний у детей в условиях поликлиники и неспециализированного стационара.

5. Значение УЗИ и рентгенологических методов обследования в диагностике урологических заболеваний у детей.

6. Пиелонефрит у детей: клиника, диагностика, современные методы лечения.

7. Современные принципы дифференциальной диагностики первичного и вторичного пиелонефрита у детей.

8. Врожденные аномалии развития почек, органов мочевыведения, как причина хронического пиелонефрита у детей.

9. Кистозные аномалии почек у детей.

10. Гидронефрозы и уретерогидронефрозы у детей.

11. Инфравезикальная обструкция у детей.

12. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как причина тяжелого пиелонефрита у детей.

13. Обструктивный пиелонефрит у детей и его осложнения.

14. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, клиника, диагностика и современные методы лечения.

15. Мочекаменная болезнь у детей, клиника, диагностика и лечение.

16. Экстрофия мочевого пузыря, гипоспадия и эписпадия уретры у детей, современные методы лечения.

17. Нефрогенная гипертония у детей, клиника, диагностика и лечение.

18. Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях у детей.

19. Крипторхизм у детей, клиника, диагностика и современные принципы лечения.

20. Острые хирургические заболевания органов мошонки у детей, современные методы и принципы лечения.

21. Травматические повреждения почек и органов мочевыведения у детей, клиника, диагностика, современные методы лечения.

22. Опухоли почек у детей. Клиника, диагностика и современные принципы лечения.

23. Хирургические заболевания органов мочевыведения как причина гибели почек у детей.

24. Современные принципы диспансеризации урологических заболеваний у детей (ознакомление с методическим письмом МЗ РСФСР и МЗ РТ).

25. Анализ типичных и наиболее частых ошибок, допускаемых при диагностике и лечении урологических заболеваний у детей.

О планируемой поездке врача в курируемый район или город заранее высылается информация с указанием точной даты, цели поездки, программы организационных и лечебно-консультативных мероприятий, а также с просьбой подготовить необходимые для проверки отчетные данные и соответствующую документацию.

Второй этап работ

Плановая поездка в район с целью оказания лечебно-консультативной и организационно-методической помощи по детской урологии.

По приезду в центральную районную или городскую детскую больницу врач детский уролог осуществляет запланированные работы в следующей последовательности:

1 день

1. Информирует главного врача или его заместителей о целях и задачах командировки.

2. Просит оргметодкабинет больницы представить отчетные данные для проверки и анализа.

3. Просит представить план работы рай- или горпедиатра по оказанию специализированной помощи уронефрологическим больным.

4. Тщательно изучает работу педиатров по диагностике, лечению и диспансеризации урологических заболеваний (поликлиника, стационар, диспансерные карты, амбулаторные карты и истории болезни), оценивая качество и объем применяемых методов обследования и лечения.

5. Строго учитывает наличие специалистов, прошедших подготовку по вопросам детской нефроурологии, оценивая эффективность их привлечения в диагностику и лечение уронефрологических больных.

6. Добивается назначения ответственного педиатра, (только в городах, где имеются достаточно мощные детские поликлиники и стационары) из числа наиболее подготовленных специалистов, за оказание медицинской помощи уронефрологическим больным (диагностика, обследование, лечение, диспансерное наблюдение, направление в специализированные стационары).

7. Просит вызвать на консультацию в поликлинику урологических больных из диспансерной группы.

8. Проводит консультацию детей с урологическими заболеваниями в стационарах (детское и хирургические отделения, а также родильные отделения).

9. Оценивает результаты диспансеризации детей в школах и дошкольных учреждениях с целью планирования хирургического лечения больных с видимыми аномалиями развития мочеполовой системы.

2 день

1. Анализирует план работы райпедиатра по оказанию медицинской помощи уронефрологическим больным, оценивая эффективность проводимых мероприятий. При отсутствии плана - добивается составления указанного документа, активно помогая при его оформлении.

2. Оценивает объем и качество оказания медицинской помощи детям с урологическими заболеваниями по отчетным данным и на примере конкретных больных.

3. Консультирует больных в поликлинике.

4. Проводит совещание педиатров, лекции, семинарские занятия с разбором больных и наиболее типичных ошибок диагностики и лечения, а также анализирует недостатки педиатрической службы в оказании медицинской помощи урологическим больным.

5. Совещание заканчивается совместным обсуждением плана мероприятий по улучшению специализированной медицинской помощи детям с уронефрологической патологией.

Третий этап работ

Составление отчета о проделанной работе по общепринятой форме. К отчету следует прилагать нижеследующие документы:

1. Список больных, проконсультированных урологом в детских стационарах и поликлинике района или города с указанием нуждающихся в обследовании и лечении в урологическом отделении ДМЦ МЗ РТ.

2. Конкретный план мероприятий по улучшению оказания специализированной медицинской помощи детям района или города с урологическими заболеваниями.

3. Тематика проведенных лекций, семинарских занятий и клинических разборов.

Четвертый этап работ

1. По приезду из района врач уролог ДМЦ МЗ РТ информирует заведующего отделением и оргметодотдел больницы о проделанной работе и отчитывается по существующей форме.

2. Устанавливает очередность госпитализации больных из района, города, нуждающихся в обследовании и лечении в урологическом отделении ДМЦ, информируя через консультативную поликлинику родителей больных о сроках госпитализации.

Пятый этап работ

Оценка эффективности мероприятий по оказанию лечебно-консультативной и организационно-методической помощи районам или городам РТ. Составление годового отчета и конкретного плана мероприятий на следующий год. Указанный раздел работ осуществляется заведующим урологическим отделением совместно с организационно-методическим отделом ДМЦ и внештатным главным детским урологом МЗ РТ.

В заключение следует отметить, что системный подход к организации уронефрологической помощи детям в рамках детского здравоохранения обеспечивает возможность оказания квалифицированной неотложной и плановой медицинской помощи детям практически при всех видах врожденной и приобретенной патологии мочеполовой система с хорошими отдаленными результатами. Значительно возрастает урологическая настороженность детских нефрологов, хирургов и педиатров, способствующая активному выявлению урологических больных силами детских поликлиник и соматических стационаров. Резко улучшается эффективность работы специализированного детского уронефрологического центра ДМЦ МЗ РТ. Создаются реальные условия, необходимые для надежного снижения летальности и инвалидности от урологических заболеваний среди детей, включая ХПН и опухолей мочеполовой системы.

Организационная структура и принципы функционирования детской уронефрологической службы Республики Татарстан были удостоены одной серебряной, трех бронзовых медалей и Диплома 2 степени ВДНХ СССР (1988) и рекомендованы как один из аналогов для создания подобной службы в регионах России и СССР.