Приложение N 3. Решение симпозиума детских хирургов-урологов "Обструктивные уропатии у детей" г.Казань, 1998 г.

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 4 мая 2000 г. N 435

Решение
симпозиума детских хирургов-урологов
"Обструктивные уропатии у детей", г.Казань, 1998 г.

В последние годы наблюдается увеличение числа детей с врожденными обструктивными уропатиями. Это предопределено тем, что почка плода является органом-мишенью воздействия любых врожденных факторов во время беременности. Кроме того, рост пороков развития органов мочевыделительной системы напрямую связан с улучшением диагностики, в том числе антенатальной. Поэтому выработка оптимальной и рациональной тактики диагностики и способов оперативных пособий при обструктивных уропатиях, особенно у новорожденных и детей первых месяцев жизни, является основой качественного улучшения результатов лечения.

Итогом работы симпозиума явились следующие решения:

1. При выявлении патологии выделительной системы плода при пренатальном УЗИ, родившийся ребенок наблюдается специалистом детским урологом, при отсутствии последнего - детским хирургом.

Скрининг-диагностика обструктивной уропатии проводится с помощью УЗИ после 48 часов от рождения, а затем - один раз в месяц.

При гидронефрозе лечебная тактика определяется его стадией, состоянием ребенка - начальная стадия требует динамического наблюдения в течение 6-ти месяцев. Гидронефроз 3-4-й стадии или прогрессирование начальных стадий требует хирургического вмешательства.

2. Радиоизотопные методы исследования остаются наиболее информативными для оценки раздельной функции почек. Исследования могут быть выполнены в любом возрасте.

3. Рентгеноурологическое обследование проводится после 3-й недели жизни с использованием препаратов в максимальных дозах - 5-8 мл/кг массы тела.

Определение характера патологии и выбор метода лечения базируются на основании анализа данных рентгеноурологического исследования, УЗИ, радиоизотопных и эндоскопических методов.

4. Уродинамическое обследование - урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретры и уретеровезикального соустья (УВС) - показано всем детям с 3-х месячного возраста с нарушениями акта мочеиспускания, а также больным с обструкцией на уровне УВС и нижних мочевых путей.

5. Предварительное отведение мочи показано:

а) при инфицированном гидронефрозе в фазе обострения;

б) при уретерогидронефрозе с выраженным снижением функции почки;

в) при тяжелом состоянии ребенка, обусловленном глубокой недоношенностью, уросепсисом, почечной недостаточностью, сочетанными пороками.

Предварительное отведение мочи позволяет улучшить функциональное состоянием почек и мочевых путей, подготовить мочеточник к последующей операции и улучшить результаты пластических оперативных вмешательств.

Наиболее оптимальным методом отведения мочи является чрескожная пункционная нефростомия.

Стентирование мочеточника, лоханки проводится с 3-х месяцев и является менее травматичным, более перспективным и позволяет расширить показания к отведению мочи. При неудаче и невозможности чрескожной нефростомии и стентирования производят проксимальную Т-образную уретерокутанеостомию.

6. Выбор метода и определение сроков хирургического лечения гидронефроза зависит от его стадии.

Единственным методом лечения остается хирургический с применением оптического увеличения и ультратонкого шовного материала, считая его обязательным у детей первых месяцев жизни.

В лечении ПМР у детей на первое место выходят методики эндоскопической коррекции с использованием биоимплантантов отечественного производства.

На сегодняшний день оперативная коррекция рефлюкса не потеряла своего значения и применяется при невозможности или неэффективности эндоскопического вмешательства.

Выбор способа лечения обструктивного мегауретера зависит от его формы:

- пузырно-зависимые варианты (нейрогенный мочевой пузырь, инфравезикальная обструкция, клапаны уретры и др.) требуют первоначального устранения основной причины;

- органическая обструкция УВС требует радикального устранения препятствия оттоку мочи. При неоимплантации мочеточника желательно избегать его моделирования;

- при функциональной обструкции УВС восстановление уродинамики может быть достигнуто с 3-х месячного возраста эндоскопическими методами, дилятацией или бужированием УВС.

7. Антибактериальная терапия.

В связи с изменением спектра основных возбудителей и появлением среди них полирезистентных штаммов энтеробактерий, увеличения удельного веса энтерококков и грибов, при выборе рациональной антибактериальной терапии необходим строгий микробиологический анализ (в том числе с помощью экспресс-методов) с последующим мониторингом через 3-5 дней. При этом обязательным является контроль за потенциально-патогенными микроорганизмами, колонизирующими слизистую желудочно-кишечного тракта.

При профилактической и эмпирической антибактериальной терапии должны использоваться антибиотики минимально-достаточные по спектру действия. Препараты резерва могут использоваться только как этиотропные. В схему лечения необходимо включать препараты для селективной деконтаминации.

Редакционная комиссия:

А.А.Ахунзянов - главный детский уролог МЗ РТ, зав. курсом детской хирургии и урологии ПДО КГМУ, профессор;

В.Г.Гельдт - зав. кафедрой детской хирургии РМАПО МЗ РФ, профессор;

И.В.Казанская - главный детский уролог МЗ РФ, профессор;

С.А.Казачков - зав. отделением недержания мочи у детей и подростков ДКБ N 9 им.Г.Н.Сперанского, д.м.н.;

Т.В.Красовская - профессор кафедры детской хирургии РГМУ;

Л.Б.Меновщикова - главный детский уролог Комитета здравоохранения Правительства Москвы, доцент;

И.Б.Осипов - профессор кафедры детской хирургии С.-ПбПМА МЗ РФ;

Э.А.Степанов - заместитель Председателя Президиума Ассоциации детских хирургов России; член-корреспондент РАМН, профессор.