Приложение N 5.4

Приложение N 5.4
к Положению о разработке программ
энергоресурсосбережения предприятиями
и организациями г.Казани

Опросный лист
по энергохозяйству территориально-административного образования

                                                                  Форма 1

Территориально-административное образование Глава администрации ___________________________________________________ Входящие в территориально-административное образование населенные пунк- ты ____________________________________________________________________ Территория ____________кв.км на________________________________________ Население _____________тыс.человек на__________________________________ Экономика территориально-административного образования. Наиболее крупные предприятия (промышленные, агропромышленные, сельско- хозяйственные, бюджетные и др.):

Объем промышленной продукции __________________млн.рублей за ________г. Объем сельскохозяйственной продукции __________млн.рублей за ________г. Стройиндустрия_________________________________________________________ Объем промышленной продукции __________________млн.рублей за ________г. Муниципальный фонд _______________________________________тыс.кв.метров Количество организаций бюджетной сферы вузов: ________________________________________________________________ техникумов:_______; ПТУ:_____; школ:___________; детских садов:_______; других учреждений образования:________________; медицинских учреждений:_________; объектов и учреждений культуры:_____; других учреждений, финансируемых из бюджета:__________________________. Транспорт Объем доходов ___________________________________млн.рублей за ______г. Другие отрасли территориально-административного образования Объем доходов __________________________________ млн.рублей за ______г.

Комплект форм, заполняемых отделом предприятия жилищно-коммунального
хозяйства территориально-административного образования

                                                                  Форма 2

Климат ________________________________________________________________ Средняя температура января ________. Средняя температура июля ________. Годовое количество осадков___мм, из них___% приходится на теплый период Отопительный период ______дней. Средн. температура отопительного периода ________. Средняя температура самого холодного месяца ________. Расчетная температура для проектирования отопления_____ вентиляции____. Повторяемость температуры наружного воздуха в отопительный период ____.
Температура, °С	-40 -35	-35 -30	-30 -25	-25 -20	-20 -15	-15 -10	-10 -5	-5 0	О +5	+5 +8	Всего часов
Часы

                                                                  Форма 3

Теплоснабжение территориально-административного образования Поставщики тепла в территориально-административном образовании:________
Общий объем поставок ________________________________________за _____г. Общее число котельных и их принадлежность_____________________________.
Суммарное потребление топлива ____тыс.т.у.т. из них газа ____тыс.т.у.т. Рынок тепла сети отопления: _____________________км, сети горячего водоснабжения: ____________________км Потребление тепла:
	Общее годовое тепло- потребление (Гкал)			Суммарные годовые затраты (тыс.рублей)
	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.
1. Жилищно-коммунальный сек- тор. 2. Организации бюджетной сфе- ры. 3. Промышленные предприятия. 4. Стройиндустрия. 5. Сельское хозяйство, зверо- совхозы. 6. Транспорт. 7. Энергетика.
Бюджетные организации (учреждения образования, культуры, здравоохране- ния), наиболее крупные потребители тепла: (Указать наиболее крупные, дать общее кол-во по ведомствам)
Другие организации и предприятия, относящиеся к администрации террито- риально-административного образования (промпредприятия, энергетика, транспорт, стройиндустрия, агрофирмы, зверосовхозы, лесничества и др.), потребляющие наибольшее количество тепловой энергии: (Указать наиболее крупные, дать общее количество по ведомствам)

                                                                  Форма 4

Тарифы на тепловую энергию

Дата изменения тарифа	Тариф (рублей/Гкал)
	_____г.		_____г.		_____г.
	население	организа- ции	население	организа- ции	население	организа- ции
по месяцам

                                                                  Форма 5

Источники тепла

N п/п	Объект (ко- тельная, N, принадлеж- ность)	Установ- ленная мощность (Гкал/ч)	Котлы			Присое- динен- ная на- грузка (Гкал/ ч)	Договорная нагрузка (Гкал)
			Тип	Коли- чест- во	КПД
							Ото- пле- ние	Горячее водосна- бжение (далее - ГВС)	Вен- ти- ля- ция	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

                                                                  Форма 6

Центральные тепловые пункты

N п/п	Наименова- ние ЦТП	Адрес	Установ- ленная мощность (Гкал/ч)	Присоеди- ненная мощность (Гкал/ч)	Тип подогре- вателя		Насосы ГВС		Деаэра- тор, тип
					Марка	Коли- чество секций	Тип	Коли- чест- во
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

                                                                  Форма 7

Потребление тепловой энергии учреждениями, финансируемыми из бюджета,
с отопительными нагрузками свыше 0,2 Гкал/час

Показатели	Медицинские учреждения	Школы	Вузы, техникумы	Детские сады	Общепит	Прочие
Количество объектов (штук)
В т.ч. с ГВС (штук)

                                                                  Форма 8

Структура реализации тепла в соответствии с договорами Гкал

Наименова- ние

Отопление

ГВС

Вентиляция

Всего

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

____ г.

Жилищно- коммуналь- ное хозяй- ство

Здравоохра- нение

Школы

Вузы

Детские са- ды

Техникумы и СПУ

Прочие бюд- жетные ор- ганизации

Стройиндус- трия

Промпред- приятия

Транспорт

Сельское хозяйство

Зверосовхо- зы

Лесные хо- зяйства

Всего пот- реблено тепла

                                                                  Форма 9

Потребление тепловой энергии учреждениями, финансируемыми из бюджета

Показатели	Медицинские учреждения	Школы	Вузы, техникумы	Детские сады	Общепит	Прочие
Количество объектов, всего:
в т.ч. с ГВС
Потребление тепла на отопление (Гкал/год)
Потребление тепла на ГВС (Гкал/год)
Потребление тепла на вентиляцию (Гкал/ год)
Потребление тепла всего (Гкал/год)

                                                                 Форма 10

Распределение жилого фонда по отопительным нагрузкам

Нагруз- ки жи- лых зданий

Ко- ли- чес- тво зда- ний

Пло- щадь кры- ши (кв. мет- ров)

Общая пло- щадь дома (кв. мет- ров)

Поле- зная пло- щадь дома (кв. мет- ров)

Коли- чест- во жи- телей (чело- век)

Отопи- тель- ная нагру- зка (Гкал/ ч)

Отоп- ление (Гкал/ г)

ГВС (Гкал/ г)

Коли- чест- во квар- тир - всего

Сред- ний мет- раж квар- тир (кв. мет- ров)

Сред- нее коли- чество жите- лей в квар- тире (чело- век)

Отопле- ние на 1 кв. метр общей площади (Гкал/ кв.мет- ров в год)

ГВС на чел. (Гкал/ чел. в год)

Всего зданий

В т.ч. с ГВС

До 0,1 Гкал/ч

В т.ч. с ГВС

0,1-0,2 Гкал/ч

В т.ч. с ГВС

0,2-0,4 Гкал/ч

В т.ч. с ГВС

Свыше 0,4 Гкал/ч

В т.ч. с ГВС

Комплект форм, заполняемых водоснабжающим предприятием
территориально-административного образования
(предприятием "Водоканал")

                                                                 Форма 11

Водоснабжение Поставщик воды ________________________________________________________ Общий объем поставок __________________________________________________ Потребление воды:
	Общее годовое водопотребление (тыс.куб.метров)			Суммарные годовые затраты тыс.рублей
	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.
1. Жилищно-коммунальный сек- тор
2. Организации бюджетной сфе- ры
3. Промышленные предприятия
4. Стройиндустрия
5. Сельское хозяйство, зверо- совхозы
6. Транспорт
7. Энергетика

                                                                 Форма 12

Тарифы на холодное водоснабжение и водоотделение

Дата изменения тарифа	Тариф (руб./куб.метров)
	_____г.		_____г.		_____г.
	население	организа- ции	население	организа- ции	население	организа- ции
по месяцам

Комплект форм, заполняемых электроснабжающим предприятием
территориально-административного образования

                                                                 Форма 13

Электроснабжение Поставщик электроэнергии ______________________________________________ Общий объем поставок _________________________________________в _____г. Потребление электроэнергии:
	Общее годовое электропотребление (тыс.кВт)			Суммарные годовые затраты (тыс.рублей)
	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.
1. Жилищно-коммунальный сек- тор. 2. Организации бюджетной сфе- ры. 3. Промышленные предприятия. 4. Стройиндустрия. 5. Сельское хозяйство, зверо- совхозы. 6. Транспорт. 7. Энергетика.

                                                                 Форма 14

Тарифы на электроэнергию

Дата изменения тарифа	Тариф (рублей/кВт)
	_____г.		_____г.		_____г.
	население	организа- ции	население	организа- ции	население	организа- ции
по месяцам

Комплект форм, заполняемых газоснабжающей организацией
территориально-административного образования

                                                                 Форма 15

Газоснабжение Поставщик газа: ______________________________________________________. Общий объем поставок:_________________________________________в _____г. Потребление газа:
	Общее годовое газопотребление (тыс.куб.метров)			Суммарные годовые затраты (тыс.рублей)
	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.	____г.
1. Жилищно-коммунальный сек- тор. 2. Промышленные предприятия. 3. Стройиндустрия. 4. Сельское хозяйство, зверо- совхозы. 5. Транспорт. 6. Энергетика.

                                                                 Форма 16

Тарифы на природный газ

Дата изменения тарифа	Тариф (рублей/куб.метров)
	_____г.		_____г.		_____г.
	население	организа- ции	население	организа- ции	население	организа- ции
по месяцам

Примечание. К опросным листам прикладывается карта или схема предприятия, населенного пункта, района с нанесением всех важнейших энергопотребляющих и энергогенерирующих объектов (котельные, здания, цеха, трансформаторные подстанции и др.) с указанием всех энергокоммуникаций (теплотрасс, водопроводы, газопроводы, электросети и др.) характерных размеров (длина, диаметр, состояние и др.) и параметров энергоносителя на каждом участке (давление, расход, температура, сила тока, напряжение и др.).

К опросным листам также прикладываются договоры с энергопоставляющями организациями за последний год.

К опросным листам также может быть приложена любая иная информация, показывающая результаты или перспективы использования энергоносителей на предприятии, в населенном пункте, районе.

Опросный лист по энергопотреблению бюджетных организаций
территориально-административного образования

Форма А

Общие сведения об организации

1. Организация _______________________________________________________. 2. Адрес _____________________________________________________________. 3. Руководитель ______________________________________________________.
N п/п	Наименование	Единицы измерения	____г.	____г.	____г.	____г.
1.	Средняя суммарная числен- ность (персонал, количество обслуживаемых)	Человек
2.	Объем услуг, работ, продук- ции	Тыс.рублей

Энергопотребляющие объекты организации*

N п/п	Объект	Адрес	Объем постройки куб.метров	Год постройки	Тип потребляемых энергоносителей
1	2	3	4	5	6

Указываются все отдельно стоящие постройки (объекты), за обеспечение которых энергоресурсами она производит оплату: учебные и административные здания, столовые, мастерские, бойлерные, тепловые пункты, трансформаторные подстанции, гаражи, спортзалы и спортбазы, общежития, медицинские учреждения, подсобные хозяйства, библиотеки, школы, детские сады, театры, кинотеатры и т.д.

Форма Б

Водоснабжение

N п/п	Наиме- нова- ние объек- та	Коли- чество служа- щих на объек- те	Тип пот- ребляе- мой воды (факти- ческая темпера- тура во- ды)	Пос- тав- щик воды	Коли- чест- во вво- дов	Диа- метр усло- вного про- хода ввода (мм)	Прибор учета (тип и наличие коммер- ческого учета)	Расход вода (литров)						Годовое потреб- ление*, (тыс. куб.ме- тров)	Та- риф* (руб. /куб. метр)	Суммар- ные зат- раты на оплату водосна- бжения (тыс. рублей)
								В среднем в сутки		В сутки наиболь- шего во- допотреб- ления		В час наиболь- шего во- допотреб- ления
								Хо- лод- ная вода	Го- ря- чая вода	Хо- лод- ная вода	Го- ря- чая вода	Хо- лод- ная вода	Го- ря- чая вода
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Форма В

Электропотребление

N п/п	Наиме- нование объекта	Электро- снабжаю- щая ор- ганиза- ция	Коли- чество вводов и их харак- терис- тика (кВА)	Коли- чество и тип транс- форма- торных под- стан- ций	Присое- диненная мощность транс- форма- торных подстан- ций (кВт)	Приборы учета (тип, наличие коммер- ческого учета)	Годовое по- требление* (тыс.кВт)		Тариф* (рублей /кВт)	Суммарные затраты на оплату электро- снабжения (тыс.руб- лей)
							Сум- мар- ное	В том числе на ос- веще- ние
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Форма Г

Потребление пара

N п/п	Наиме- нование объекта	Назна- чение пара	Коли- чест- во вво- дов	Диа- мет- ры вво- дов (мм)	Тип сис- темы (с возвра- том или без воз- врата конден- сата)	Диа- метр воз- врат- ного тру- бопро- вода (мм)	Приборы учета пара - тип, наличие коммер- ческого учета	Пос- тав- щик пара	Характе- ристика пара		Приборы учета пара (тип, наличие коммер- ческого учета)	Харак- терис- тика конде- нсата	Годо- вое потре- бление пара* (тыс. куб. мет- ров)	Годовой возврат конден- вата* (тыс. ку.мет- ров)	Та- риф* (руб. /куб. метр)	Суммар- ные зат- раты на оплату паросна- бжения*, (тыс. рублей)
									Дав- ле- ние	Тем- пе- ра- тура
												Темпе- ратура
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Форма Д

Газоснабжение

N п/п	Наиме- нование объекта	Коли- чество и тип ГПУ	Тип при- бора учета и наличие коммер- ческого учета	Максимальное-ми- нимальное значе- ние суточного газопотребления, (тыс.куб.метров/ час) в стандарт- тных условиях	Годовое потреб- ление* (тыс. куб. метров)	Тариф* (рублей/ тыс.куб. метров)	Суммарные затраты на оплату газоснаб- жения* (тыс.руб- лей)
1	2	3	4	5	6	7	8

Форма Е

Теплопотребление

N п/п	Наиме- нование объекта, адрес	Строи- тель- ный объем (куб. мет- ров)	Пос- тав- щик теп- ла	Наличие приборов учета (тип, наличие коммер- ческого учета)	Темпе- ратур- ный график работы тепло- сети	Тепловые нагрузки* (Гкал/час)				Тип сис- темы те- плоснаб- жения (откры- тая, за- крытая, зависи- мая, не- зависи- мая)	Годо- вое потре- бление тепло- вой энер- гии* (Гкал)	Та- риф* (руб- лей/ Гкал)	Суммар- ные го- довые затраты на теп- ловую энер- гию* (тыс. рублей)
						На ГВС	На отоп- ление	На вен- ти- ля- цию	Прочее (ука- зать: тепли- ца, бойлер и т.д.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Форма Ж

Котельно-печное топливо (дрова, нефть, мазут, биогаз,
уголь, без учета природного газа)

N п/п	Наимено- вание объекта, адрес	Строи- тельный объем (куб. метров)	Пос- тав- щик	Наличие приборов учета (тип, наличие коммер- ческого учета)	Тип топ- ливопот- ребителя (печь, котел и др.)	Годовое потреб- ление тепловой энергии* (куб. метров)	Тариф* (руб./ куб. метров)	Суммарные годовые затраты на тепловую энергию* (тыс.руб- лей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Примечание: По всем энергоносителям и для каждого объекта приложить:

- копии договоров с теплоснабжающими организациями;

- схемы вводов энергоносителей на объекты с указанием характерных размеров и параметров.

Подать данные за последние три года, для последнего года информацию представить с разбивкой по месяцам.

Опросный лист по жилому фонду

N п/п	Адрес дома				Характеристика дома
	Улица	Дом	Кор- пус	При- над- леж- ность	Год пост- ройки	Тип (кир- пич, па- нель, дере- во)	Этаж- ность	1 этаж (жи- лой- нежи- лой)	Высота потол- ков (мет- ров)	Высота черда- ка (мет- ров)	Тип кры- ши	Пло- щадь кры- ши (кв. мет- ров)	Число подъ- ездов	Общая пло- щадь дома (кв. мет- ров)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Характеристика дома								Отопление
Полез- ная пло- щадь (кв. мет- ров)	Строи- тель- ный объем (куб. мет- ров)	Коли- чест- во жите- лей	Коли- чест- во квар- тир	Коли- чество одно- ком- натных квар- тир	Коли- чество двух- ком- натных квар- тир	Коли- чество трех- ком- натных квар- тир	Коли- чество четы- рехком- натных квар- тир	Коли- чество квар- тир с более 4 ком- натами	Ис- точ- ник теп- ла	Пос- тав- щик	N цент- рального теплово- го пунк- та (да- лее - ЦТП)
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

Отопление								Горячее водоснабжение
Собс- твен- ник ЦТП	Наг- рузка (Гкал/ ч)	Тип систе- мы (откры- тая, зак- рытая, за- висимая, независи- мая)	Число стоя- ков	Раз- вод- ка	Тип при- боров отоп- ления	При- домо- вой при- бор учета	Поква- ртир- ные прибо- ры учета	Тариф на ото- пление (руб- лей/ Гкал	Ис- точ- ник ГВС	Собст- венник источ- ника ГВС	N ЦТП	Собс- твен- ник ЦТП
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40

Горячее водоснабжение (далее - ГВС)					Холодное водоснабжение (далее - ХВС)				Электроснабжение
Наг- рузка (Гкал/ ч)	Раз- вод- ка	Число стоя- ков ГВС	Нали- чие рецир- куля- ции ГВС	Тариф на ГВС (руб- лей/ Гкал)	Источ- ник и собст- венник ХВС	Потреб- ление ХВС (куб. метров/ сутки на че- ловека)	Тариф (руб- лей/ куб. метр)	При- боры уче- та ХВС	Источ- ник элект- роэне- ргии	Потреб- ление электро- энергии (кВтч/ сутки на человек) человек)	Тариф (руб- лей/ кВтч)	При- боры уче- та
41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53