Приложение. Протоколы ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)

Приложение

Протоколы
ведения больных заболеваниями органов кровообращения
(взрослое население)
(утв. приказом Минздрава РТ от 21 июня 2005 г. N 554)

Настоящие протоколы подготовлены рабочей группой в составе:

А.С.Галявич - главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Татарстан и Управления здравоохранения Минздрава Республики Татарстан в г.Казани, заведующий кафедрой факультетской терапии КГМУ, д.м.н., профессор, член-корреспондент АН РТ - руководитель группы;

И.П.Арлеевский - профессор кафедры терапии КГМА, д.м.н.;

И.А.Латфуллин - зав. кафедрой внутренних болезней N 2 КГМУ, д.м.н., профессор;

И.Ю.Малышева - начальник отдела организации лечебно-профилактической помощи населению Минздрава Республики Татарстан;

И.Г.Салихов - зав. кафедрой госпитальной терапии КГМУ, д.м.н., профессор, член-корреспондент АН РТ, главный внештатный ревматолог Минздрава Республики Татарстан;

Р.М.Газизов - зав. кафедрой терапии и семейной медицины КГМА, к.м.н., доцент;

И.Н.Сафин - главный терапевт Минздрава Республики Татарстан;

Р.Ф.Батыршин - начальника# отдела качества и отраслевой стандартизации Минздрава Республики Татарстан, к.м.н.;

Л.Е.Зиганшина - главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Республики Татарстан, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, д.м.н., профессор;

Г.В.Лысенко - главный специалист отдела качества и отраслевой стандартизации Минздрава Республики Татарстан.

Список сокращений:

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АВ - атрио-вентрикулярный

АД - артериальное давление

АСК - ацетилсалициловая кислота

БАБ - бета-адреноблокаторы

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ВНОК - Всероссийское научное кардиологическое общество

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ОКС - острый коронарный синдром

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - число сердечных сокращений

ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают 1-е место среди причин смертности (60,6%) и инвалидизации (1/3 всех причин) населения республики. В 2005 году Республике Татарстан около 600000 человек имеют то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы.#

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения, утвержденные в 2000 году, сыграли позитивную роль в унификации подходов к своевременной диагностике и адекватному лечению основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. За прошедшие 5 лет были разработаны новые методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, внедрены новые классы лекарственных средств. На международном и федеральном уровнях приняты новые рекомендации по ведению больных с наиболее распространенными болезнями органов кровообращения (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность). Все это послужило основанием для переработки "Стандартов диагностики и лечения болезней органов кровообращения" от 2000 года и принятию новых "Протоколов ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)".

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения обязательны для применения во всех медицинских учреждениях Республик# Татарстан. Руководители органов и учреждений здравоохранения Республик# Татарстан обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание "Стандартов диагностики и лечения болезней органов кровообращения" не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействий врача.

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения включают: шифр по МКБ-10, определение заболевания, современные классификации, формулировку диагноза, рекомендуемые исследования, характеристики лечебных мероприятий, сроки лечения в стационаре, требования к результатам лечения, практические рекомендации.

I. Стабильная стенокардия напряжения

МКБ-10

Шифр: I 20.8 - стенокардия напряжения.

Определение

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в груди сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, холодом, обильной пищей, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Классификация стенокардии
Канадского сердечно-сосудистого общества (1976 г.)
(функциональные классы - ФК)

Класс	Признаки
I	"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки
II	"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
III	"Выраженное ограничение обычной физической активности" - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV	"Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений" - приступ стенокардии может возникнуть в покое

Формулировка диагноза

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения I, II, III, IV ФК.

2. Сопутствующие заболевания (если имеются).

Диагностика

Диагноз стенокардии ставится предварительно на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения (или исключения) диагноза и уточнения тяжести заболевания (прогноза).

Обследование

Лабораторные исследования:

1. Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2. Липидный профиль: общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды.

3. Глюкоза.

4. Гемоглобин.

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ.

2. Рентгеновское исследование грудной клетки.

3. Суточное мониторирование ЭКГ.

4. Проба с физической нагрузкой.

5. Проба с чреспищеводной предсердной электрической стимуляцией (ЧПЭС) - по показаниям.

6. Стресс-эхокардиография (с физической нагрузкой, с лекарственными средствами) - по показаниям.

7. Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой - по показаниям.

Основные показания к проведению нагрузочных проб (Рекомендации ВНОК, 2004):

1. Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм.

2. Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии.

3. Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий.

4. Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Оценка прогноза.

6. Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Показания к проведению ЧПЭС (Рекомендации ВНОК, 2004):

1. Невозможность проведения проб с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы.

2. Неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при проведении ЧПЭС такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Показания к коронарографии (Рекомендации ВНОК, 2004):

1. Тяжелая стенокардия (III-IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии.

2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.

3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма.

4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Характеристика лечебных мероприятий

Немедикаментозные меры:

1. Снижение избыточной массы тела.

2. Прекращение курения.

3. Диета.

Лекарственное лечение:

1. Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык в виде таблеток или аэрозоля) для купирования боли.

2. Антиагрегация (ацетилсалициловая кислота (АСК) 50-100 мг/сутки - при отсутствии противопоказаний).

3. Нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии (при отсутствии противопоказаний) - изосорбида-5-мононитраты или изосорбида динитраты от 10 до 60 мг/сутки; альтернатива нитратам - сиднонимины (молсидомин - от 4 до 16 мг в сутки).

4. Бета-адреноблокаторы (БАБ) - при отсутствии противопоказаний (атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки).

5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК): производные бензотиазепина (дилтиазем - 40-120 мг в сутки), производные фенилалкиламина (верапамил) - при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам - 20-40 мг 3 раза в день.

6. Гиполипидемические средства при уровне общего холестерина более 5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,5 ммоль/л (130 мг/дл) - симвастатин 10-20 мг/сутки (при отсутствии эффекта от диеты).

7. Метаболический препарат триметазидин 35 мг 2 раза в день в качестве дополнительного антиангинального средства при неэффективности комбинированной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами (или блокаторами кальциевых каналов) или при противопоказаниях к одному из классов антиангинальных препаратов.

Показания к реваскуляризации миокарда:

1. Стенокардия I-IV ФК при поражении одной или более коронарных артерий (при том, что неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни).

2. Выраженное поражение основного ствола левой коронарной артерии (по данным ангиографии).

Показания к госпитализации

Подбор адекватной антиангинальной терапии при неэффективности амбулаторного лечения.

Госпитализация

В терапевтическое или кардиологическое отделение.

Продолжительность стационарного лечения:

1. Без сопутствующих заболеваний - до 14 дней.

2. С сопутствующими заболеваниями - индивидуально.

Требования к результатам лечения:

1. Снижение функционального класса стенокардии.

2. При отсутствии эффекта консервативного лечения при стенокардии напряжения III ФК - коронарография для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Показания к коронарному шунтированию:

1. Тяжелая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии.

2. Данные неинвазивных исследований, при которых выявляются низкая толерантность к нагрузке и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (>=70%) стенозов одной и более коронарных артерий.

3. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии >=50%.

Практические рекомендации:

1. Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в 6 месяцев при стабильном течении заболевания.

2. Прием ацетилсалициловой кислоты, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК) - при отсутствии противопоказаний, статинов, триметазидина.

3. Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).

II. Острый коронарный синдром (ОКС)

Под термином острый коронарный синдром (ОКС) понимается любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (Рекомендации ВНОК, 2003).

В целом ОКС включает несколько состояний:

1. Инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST.

2. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST.

3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам.

4. Нестабильная стенокардия.

Диагноз "ОКС" не является нозологической формой. В течение первых 24 часов госпитализации больного термин ОКС должен быть трансформирован в строго определенную и доказанную нозологическую форму (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q, инфаркт миокарда без зубца Q, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание).

ОКС без подъемов сегмента ST

Клинические проявления ОКС без подъемов сегмента ST укладываются в две нозологические формы, которые могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов:

1. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST

Характеристики:

1. Острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

2. На начальной ЭКГ нет подъемов ST.

3. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q.

4. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда.

2. Нестабильная стенокардия

МКБ-10

Шифр I 20.0 - нестабильная стенокардия (стенокардия: - нарастающая, - напряжения впервые возникшая, - напряжения прогрессирующая). Промежуточный коронарный синдром.

Характеристики:

1. Острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.

2. На ЭКГ нет подъемов сегмента ST.

3. Отсутствует выброс в кровоток маркеров некроза миокарда.

К нестабильной стенокардии относятся несколько клинических ситуаций:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения - стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 месяцев возникла стенокардия 3 или 4 функционального класса, которая значительно ограничивает физическую активность.

2. Прогрессирующая стенокардия - стенокардия имелась ранее, но в последние 2 месяца функциональный класс увеличился до 3 и более, приступы стали чаще или сильнее, или продолжительнее по времени.

3. Стенокардия, которая стала возникать впервые в покое.

4. Стенокардия, которая стала возникать впервые в ночное время.

Имеется несколько классификаций нестабильной стенокардии. Чаще всего применяется классификация нестабильной стенокардии по Hamm С., Braunwald E. (2000 г.) (таблица 1).

Таблица 1

Классификация нестабильной стенокардии
(Hamm С., Braunwald E., 2000)

	А - развивается в присутствии экст- ракардиальных фак- торов, которые уси- ливают ишемию мио- карда. Вторичная НС	В - развивает- ся без экстра- кардиальных факторов. Пер- вичная НС	С - развивается в пределах 2 недель после инфаркта мио- карда. Постин- фарктная НС
I. Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая сте- нокардия, без стено- кардии покоя	IA	IB	IC
II. Стенокардия по- коя в предшествующий месяц, но не в бли- жайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая)	IA	IIB	IIС
III. Стенокардия по- коя в предшествую- щие 48 часов (стено- кардия покоя острая)	IIIA	IIIВ IIIB тропонин- IIIB тропонин+	IIIС

Примерные формулировки диагноза:

ИБС: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия).

ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия).

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка от 12.09.2004 г.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q нижней стенки левого желудочка от 12.09.2004 г.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q нижней и боковой стенок левого желудочка от 12.09.2004 г.

Обследование:

1. Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2. Биохимические показатели - тропонины, МБ-изофермент КФК в динамике, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, глюкоза.

3. ЭКГ покоя.

4. Суточное мониторирование ЭКГ - по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Купирование болевого синдрома

Наркотические анальгетики в вену.

Нитраты. Нитроглицерин внутривенно с начальной скоростью 10 мг/мин. Далее скорость увеличивается на 10 мг/мин. каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/мин., то ступени можно увеличить до 10 мг/мин. и даже до 20 мг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается, если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить.

Через 24 часа - перевод на пероральные нитраты (изосорбида динитраты или изосорбида-5-мононитраты 20-60 мг/сутки).

БАБ (при назначении ББ следует стремиться достичь ЧСС 50-60 в мин.).

Пропранолол. В/в начальная доза 0,5-1,0 мг. Через 1 час внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа (до 360-400 мг/сутки).

Метопролол. В/в начальная доза 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг. Через 15 мин. после последнего в/в введения прием внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Далее интервалы между приемами могут увеличены.# Поддерживающая доза до 100 мг 2-3 раза в сутки под контролем АД и ЧСС.

Атенолол. В/в начальная доза 5 мг, через 5 мин. еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50-100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут. и выше.

При противопоказаниях к БАБ-БКК верапамил или дилтиазем перорально до 120 мг/сутки).

Антиагрегантная терапия

АСК - первый день 325 мг/сутки (250 мг), со второго дня - 75(125) мг/сутки.

Гепарин. Методом контроля терапии НФГ является определение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. Начальная доза гепарин: болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/час (1000 ЕД/кг/час). Через 6 часов после начала введения гепарина АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения и удерживаться на этом уровне. После определения АЧТВ проводится коррекция скорости инфузии гепарина. Вместо НФГ можно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эноксапарин - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. В начале можно ввести болюсно в/в 30 мг. Дальтепарин - п/к 120 МЕ/кг каждые 12 часов. Надропарин - в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов. При возникновении кровотечения при терапии НФГ вводится протамин в дозе от 30 мг до 60 мг в зависимости от предшествовавшей дозы гепарина (1 мг протамина связывает 100 ЕД гепарина). Для нейтрализации низкомолекулярного гепарина вводится 1 мг протамина на 100 ЕД НМГ.

Клопидогрель (Плавикс). В первые сутки дается нагрузочная доза 300 мг (4 таблетки) клопидогреля, затем 75 мг в сутки. Продолжительность лечения клопидогрелем от 1 до 9 месяцев.

Госпитализация

В отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 24 часа. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного.

Продолжительность стационарного лечения

До 14 дней при отсутствии осложнений. При наличии осложнений сроки индивидуальные.

При выписке больного из стационара возможны следующие примерные формулировки диагнозов:

ИБС: стенокардия напряжения 1 ФК (2 ФК, 3 ФК, 4 ФК) как исход нестабильной стенокардии.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q нижней стенки от 12.09.2004 г. как исход нестабильной стенокардии.

ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q передней стенки от 12.09.2004 г. как исход нестабильной стенокардии.

Требования к результатам лечения:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Стабилизация гемодинамики.

3. Стабилизация ЭКГ.

Последовательность действий при ведении больных с ОКС без подъемов сегмента ST

Врач поликлиники

При наличии в течение 48 часов сильного приступа боли:

1. Запись ЭКГ.

2. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

3. Вызов бригады "скорой помощи" или экстренная госпитализация.

4. АСК 250-500 мг разжевать.

5. Дать БАБ внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний.

6. Покой.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи

Основная цель - как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов "специализированной" бригады!):

1. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (при наличии) или любой другой анальгетик.

3. АСК 250-500 мг разжевать (таблетка не покрытая оболочкой).

4. При наличии технической возможности запись ЭКГ.

5. Гепарин струйно в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

6. При депрессиях сегмента ST или изменениях зубца Т подкожно НМГ.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач приемного покоя:

1. Обезболивание - морфин внутривенно.

2. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

3. Запись ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ.

4. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. Если есть возможность - определение тропонинов.

Блок интенсивной терапии:

1. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

2. Запись ЭКГ: при подъеме сегмента ST - введение тромболитика (если не был введен ранее).

3. Депрессия ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ или в/в НФГ.

4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности - многоканальное).

5. Клопидогрель.

6. Введение нитратов, ББ, наркотических анальгетиков по показаниям.

7. Определение тропонинов.

8. Постельный режим.

9. Кислород через носовой катетер при гипоксемии.

Оценка степени риска смерти и инфаркта миокарда

К критериям высокого риска смерти и инфаркта миокарда относятся:

- повторные эпизоды ишемии миокарда (повторные боли или динамика сегмента ST);

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- повышение в крови уровня тропонинов Т или I (либо МБ-КФК);

- нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности);

- серьезные нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

- сахарный диабет;

- изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить отклонения сегмента ST.

Кардиологическое (терапевтическое) отделение

После перевода из блока интенсивной терапии продолжить прием:

1. АСК 75 мг в сутки.

2. БАБ.

3. Клопидогреля 75 мг в сутки.

4. При необходимости - нитратов.

5. Начать прием статинов.

6. Контроль АД, сердечного ритма.

Практические рекомендации

Необходимо наблюдение за пациентом в течение 1 месяца у кардиолога (терапевта). Рекомендуется прием в амбулаторных условиях следующих лекарственных средств:

1. АСК в дозе от 75 до 325 мг неопределенно долго.

2. БАБ (метопролол, атенолол), (а при противопоказаниях к ним - БКК верапамил, дилтиазем) в индивидуально подобранной дозе принимаются в течение года (при их хорошей переносимости).

3. Желательно клопидогрель в дозе 75 мг в сутки (общая продолжительность приема не менее 1 месяца). При проведенном вмешательстве на коронарных артериях лечение клопидогрелем рекомендуется продолжать в течение 1 года.

4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозе 10 мг в сутки. При лечении статинами целевые уровни общего холестерина должны быть не более 4,5 ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности не более 2,5 ммоль/л.

При возобновлении приступов стенокардии - коронарография для определения дальнейшей тактики ведения.

Инфаркт миокарда

МКБ-10

Шифры:

I 21 - острый инфаркт миокарда

I 21.0- острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I 21.1 - острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I 21.2 - острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I 21.3 - острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I 21.4 - острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (нетрансмуральный)

Определение

Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Обследование

Лабораторные методы:

1. Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2. Общий анализ мочи (плотность, наличие белка, сахара, микроскопия).

3. Биохимические исследования: а) тропонины (количественная или качественная реакция) б) креатинфосфокиназа (КФК) и МБ-изофермент КФК; в) общий холестерин (по возможности холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности), триглицериды, глюкоза.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ при поступлении в динамике, далее ежедневно в острую фазу инфаркта миокарда.

2. ЭхоКГ (при наличии оборудования).

3. Рентгеновское исследование легких (по показаниям).

4. Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям).

Достоверные критерии ИМ на ЭКГ:

1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 мсек и глубиной более 2 мм по крайней мере в 2-х отведениях из следующих: а) отведениях II, III или avF; б) отведениях V1-V6; или в) отведениях I и avL.

2. Новые подъем или депрессия сегмента ST-T более 1 мм через 20 мсек после точки J в двух смежных отведениях.

3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клиники.

Наличие нормальной ЭКГ не исключает диагноза ИМ.

Запись ЭКГ проводится при поступлении в динамике в зависимости от клиники заболевания, далее желательно ежедневно в острую фазу инфаркта миокарда.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза ИМ необходимо указать:

1. Тип инфаркта миокарда: с зубцом Q (или трансмуральный), без зубца Q (или нетрансмуральный, синоним - субэндокардиальный).

2. Локализация инфаркта миокарда (передний, нижний, задний, боковой, передне-боковой, нижне-боковой, передне-перегородочный, верхушечный, верхушечно-боковой, задне-боковой, циркулярный, другие комбинации).

3. Время возникновения инфаркт# миокарда (дата).

4. Осложнения.

Примерные формулировки диагноза:

ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка от 12.09.2004 г., осложненный кардиогенным шоком.

ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 12.09.2004 г., осложненный полной АВ блокадой.

ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q нижней и боковой стенок левого желудочка от 12.09.2004 г.

ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной стенки с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Характеристика лечебных мероприятий

Врач поликлиники:

1. Запись ЭКГ.

2. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

3. Вызов бригады "скорой помощи" или экстренная госпитализация.

4. АСК 250-500 мг разжевать.

5. Дать БАБ внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний.

6. Покой.

7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи

Основная цель - как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов "специализированной" бригады!):

2. Купирование болевого синдрома - нитроглицерин под язык или спрей.

3. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (при наличии) или любой другой анальгетик.

4. АСК 250-500 мг разжевать (таблетка не покрытая оболочкой).

5. Запись ЭКГ.

6. При подъеме сегмента ST - введение стрептокиназы 1,5 млн.ед. в вену на 100 мл физиологического раствора за 30-60 мин.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач приемного покоя:

1. Обезболивание - морфин внутривенно.

2. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

3. Запись ЭКГ.

4. Если не вводилась стрептокиназа на догоспитальном этапе - введение ее в дозе 1,5 млн.ед. в вену на 100 мл физиологического раствора за 30-60 мин.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - повышение АД, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. Если есть возможность - определение тропонинов.

Блок интенсивной терапии:

1. АСК разжевать 250-500 мг, если не был дан раньше.

2. Запись ЭКГ.

3. Введение тромболитика (если не был введен ранее).

4. Начать мониторирование ЭКГ (при возможности - многоканальное).

5. Введение нитратов, ББ, наркотических анальгетиков по показаниям.

6. Определение тропонинов.

7. Постельный режим.

8. Кислород через носовой катетер при гипоксемии.

9. Назначение ингибиторов АПФ при отсутствии противопоказаний.

Кардиологическое (терапевтическое) отделение

После перевода из блока интенсивной терапии продолжить прием:

1. АСК 75 мг в сутки.

2. БАБ.

3. Ингибиторов АПФ.

4. Начать прием статинов.

5. Контроль АД, сердечного ритма.

Общие принципы проведения мероприятий при инфаркте миокарда

1. Оксигенация.

2. Кислород (через маску или носовой катетер).

3. Антиагрегация.

4. В первые часы - АСК 150-300 мг разжевать (при отсутствии абсолютных противопоказаний), далее по 75-300 мг/сутки (при отсутствии противопоказаний).

5. Обезболивание.

6. Морфин в вену в дозе 4-8 мг, добавляя по 2 мг каждые 5 мин. до полного купирования боли. При отсутствии эффекта от морфина рекомендуется дополнительно вводить в вену бета-адреноблокаторы или нитраты. При купировании болевого синдрома могут быть применены транквилизаторы.

Восстановление коронарного кровотока (реперфузия).

Возможно восстановление коронарного кровотока следующими способами: механическая реперфузия - первичное или спасающее чрескожное коронарное вмешательство, лекарственная реперфузия - тромболитическая терапия.

1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧKB) - баллонная дилатация коронарных артерий (ангиопластика) и стентирование. Данное вмешательство рекомендуется проводить в течение 90 минут от начала боли при наличии опытной ангиохирургической бригады. Оно показано пациентам с ИМ, осложненным кардиогенным шоком и противопоказаниями к тромболитической терапии.

2. Лекарственная реперфузия - тромболитическая терапия показана всем пациентам с болью в грудной клетке/дискомфортом до 12 часов с начала заболевания с подъемом сегмента ST или новой блокадой ножки п.Гиса.

Показания для назначения тромболитиков:

1. Загрудинная боль в сочетании с подъемом сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей.

2. Загрудинная боль в сочетании с подъемом сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

3. Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса.

Основными средствами для восстановления кровотока являются тромболитики (фибринолитики).

При отсутствии противопоказаний при наличии клиники ИМ, подъема сегмента ST или возникновении полной блокады левой ножки пучка Гиса больной должен получить аспирин и тромболитик с минимальной задержкой во времени.

Выбор фибринолитика зависит от индивидуальной оценки пользы и риска, доступности и стоимости. Обычно применяется стрептокиназа в вену капельно в дозе 1,5 млн.ед. на 100 мл физ. раствора или 5% глюкозы за 30-60 мин. Назначение фибринолитика позднее 12 часов от начала ИМ неэффективно.

При прошествии 4 часов от появления симптомов предпочтение следует отдать более фибрин-специфичному агенту - альтеплазе. Преимуществом альтеплазы, кроме более выраженной специфичности к фибрину, является возможность ее повторного введения при явлениях реокклюзии или недоступности механической реперфузии. Доза альтеплазы - 15 мг в вену болюсом, затем 50 мг в вену капельно медленно за 30 мин., затем 35 мг за 60 мин. до достижения максимальной дозы 100 мг. С альтеплазой следует вводить подобранный по весу гепарин по контролю АЧТВ в/в болюсно 60 ЕД/кг (до 4000 ЕД), затем в/в инфузия 12 ЕД/кг 24-48 часов (максимум до 1000 ЕД/час). При этом целевое АЧТВ должно быть 50-70 мс. АЧТВ должно проверяться через 3, 6, 12, 24 часов после начала лечения. Со стрептокиназой введение гепарина не обязательно.

Абсолютные противопоказания к назначению фибринолитиков при ИМ:

1. Геморрагический инсульт.

2. Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев.

3. Травма или опухоли ЦНС.

4. Крупные травмы, операции, повреждение головы в предшествующие 3 недели.

5. Желудочно-кишечные кровотечения в предшествующий месяц.

6. Нарушения кроветворения.

7. Расслоение аорты.

Относительные противопоказания к назначению фибринолитиков при ИМ:

1. В каждом случае врач подходит индивидуально с учетом риска и пользы данного вмешательства.

2. Преходящие ишемические атаки в течение предыдущих 6 месяцев.

3. Лечение пероральными непрямыми антикоагулянтами.

4. Беременность или 1 неделя после родов.

5. Непережимаемые инъекции.

6. Травматическая реанимация.

7. Систолическое АД более 180 мм рт.ст..

8. Выраженное поражение печени.

9. Инфекционный эндокардит.

10. Активная фаза язвенной болезни.

Спасающее ЧKB - проводится после безуспешного тромболизиса у пациентов с большими размерами инфаркта миокарда.

Назначение при ИМ лекарственных средств определенных групп

Бета-адреноблокаторы

Показания для назначения БАБ при ИМ:

1. Тахикардия (при отсутствии сердечной недостаточности).

2. Артериальная гипертензия.

3. Отсутствие эффекта от морфина при купировании болевого синдрома.

При назначении БАБ следует стремиться достичь ЧСС 50-60 в мин.

Пропранолол. В/в начальная доза 0,5-1,0 мг. Через 1 час внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа (до 360-400 мг/с).

Метопролол. В/в начальная доза 5 мг за 1-2 мин., с повторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг. Через 15 мин после последнего в/в введения прием внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Далее интервалы между приемами могут увеличены. Поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки.

Атенолол. В/в начальная доза 5 мг, через 5 мин. еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50-100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут.

Противопоказания для применения ББ:

1. ЧСС<50.

2. АД<90 мм рт.ст.

3. Тяжелая острая дисфункция левого желудочка с признаками сердечной недостаточности.

4. СА блокада.

5. АВ блокада (PQ более 0,22 сек.).

6. Признаки периферической гипоперфузии.

7. Выраженное обструктивное заболевание легких.

8. Сахарный диабет 1 типа.

Ингибиторы АПФ

Рекомендуется назначать в первые сутки ИМ при отсутствии противопоказаний. Преимущественно они назначаются при наличии признаков сердечной недостаточности или при обнаружении ухудшения насосной функции сердца (снижение фракции выброса по ЭхоКГ).

Дозы:

- каптоприл от 6,25 мг до 100 мг/сутки;

- рамиприл от 2,5 мг до 10 мг/сутки;

- лизиноприл от 2,5 мг до 10 мг/сутки.

Могут быть использованы и другие ингибиторы АПФ.

Продолжительность лечения ингибиторами АПФ - 6 недель, более длительно - при наличии сердечной недостаточности, низкой фракции выброса.

Противопоказания для назначения ИАПФ:

1. АД<90 мм рт.ст.

2. Двусторонний стеноз почечных артерий.

3. Беременность.

4. Непереносимость.

5. Почечная недостаточность.

Гепарин

Показания для назначения:

1. Тромбоэмболия в анамнезе.

2. Большой передний инфаркт миокарда (профилактика пристеночного тромбоза).

Методом контроля терапии гепарином является определение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови.

Начальная доза гепарина: болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/час (но не более 1000 ЕД/кг/час). Через 6 часов после начала введения гепарина АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения и удерживаться на этом уровне. После определения АЧТВ проводится коррекция скорости инфузии гепарина. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Дозы НМГ: Эноксапарин - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. В начале можно ввести болюсно в/в 30 мг. Дальтепарин - п/к 120 МЕ/кг каждые 12 часов. Надропарин - в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов.

Противопоказания для назначения гепарина:

1. Гиперчувствительность к гепарину.

2. Заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения).

3. Кровотечения, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ.

4. Геморрагический инсульт.

5. Тяжелая артериальная гипертония.

6. Цирроз печени с варикозом пищевода

7. Недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге, простате, печени и желчных путях, состояние после пункции спинного мозга.

При возникновении кровотечения при терапии гепарином вводится протамин в дозе от 30 мг до 60 мг в зависимости от предшествовавшей дозы гепарина (1 мг протамина связывает 100 ЕД гепарина). Для нейтрализации низкомолекулярного гепарина вводится 1 мг протамина на 100 ЕД НМГ.

Нитраты

Показания к назначению в первые 24-48 часов ИМ:

1. Болевой синдром, не купирующийся анальгетиками.

2. Сердечная недостаточность.

3. Высокая артериальная гипертония.

4. Большой передний инфаркт миокарда.

У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно.

Дозу следует постепенно увеличивать ("титровать") до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на пероральные формы (таблетки).

Для внутривенного введения используется нитраты с начальной скоростью 10 мкг/мин. Далее она увеличивается на 10 мкг/мин. каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мкг/мин., то ступени можно увеличить до 10 мкг/мин. и даже до 20 мкг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается, если не уменьшаются - доза увеличивается до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить.

Противопоказания к нитратам:

1. Гипотензия (АД менее 90/60 мм рт.ст.).

2. Гиповолемия.

3. Повышенная чувствительность к нитратам.

4. Инфаркт миокарда правого желудочка.

5. Закрытоугольная глаукома.

Лечение осложнений острого периода ИМ

Сердечная недостаточность

Клинические проявления: одышка, синусовая тахикардия, третий тон при аускультации сердца ("ритм галопа"), хрипы в легких.

Степень выраженности сердечной недостаточности обычно определяется по классификации Киллипа (1967 г.):

Класс 1 - нет хрипов в легких или ритма галопа (смертность - 6-10%).

Класс 2 - хрипы менее 50% площади легких или ритм галопа (смертность 20%).

Класс 3 - хрипы более 50% площади легких (смертность 40%).

Класс 4 - шок (смертность 50-90%).

При появлении признаков сердечной недостаточности дается кислород со скоростью 2-4 л/мин. через носовые катетеры. Применяется фуросемид 20-40 мг в вену, нитроглицерин в вену или пероральные нитраты при отсутствии гипотензии.

Кардиогенный шок характеризуется следующей триадой:

1. Артериальная гипотония: 1) систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или 2) снижение систолического АД на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

2. Снижение периферической перфузии (проявления - олигурия, цианоз, нарушения психики).

3. Отек легких.

Шоком считается также ситуация, когда для поддержания систолического АД более 90 мм рт.ст. требуются внутривенные инотропы.

При развитии кардиогенного шока должен осуществляться постоянный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза (постоянный мочевой катетер). Желательно определение сердечного выброса с помощью ЭхоКГ (при наличии возможности).

При признаках гипоперфузии почек применяется в вену капельно допамин 2-5 мкг/кг/мин.

При преобладании застоя в легких используется добутамин в вену в начальной дозе 2,5 мкг/кг/мин. с увеличением каждые 5-10 мин на 10 мкг/кг/мин. или до появления признаков улучшения гемодинамики.

При отсутствии добутамина и допамина можно использовать норадреналин в дозе 2-4 мкг/мин. (до 15 мкг/мин.).

Отек легких

Необходимо проведение следующих мероприятий:

1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами.

2. Внутривенное введение морфина гидрохлорида в дозе 2-5 мг.

3. Внутривенно фуросемид в дозе 40-100 мг.

4. Оксигенация с помощью маски с подачей 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отека легких - интубация и ИВЛ под положительным давлением.

5. Внутривенно добутамин или допамин для повышения АД (дозы см. выше).

6. Нитропруссид натрия 20-30 мкг/мин. при систолическом АД более 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отека легких (вместо нитропруссида натрия можно ввести в вену раствор нитроглицерина).

7. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности.

(Примечание: Сердечные гликозиды при отеке легких при инфаркте миокарда в целом противопоказаны, но могут быть использованы в конкретной ситуации с учетом опыта врача).

Нарушения ритма и проводимости

Синусовая брадикардия.

При наличии выраженной гипотензии - введение внутривенно 0,3-0,5 мг раствора атропина сульфата, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг/сутки.

АВ блокады.

АВ блокада 1 степени обычно не требует лечения. При наличии выраженной гипотензии - введение в вену 0,3-0,5 мг атропина, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг. При отсутствии эффекта устанавливается временный электрокардиостимулятор (ЭКС).

АВ блокада 2-й степени 1-го типа (с периодикой Венкебаха) - при нарушениях гемодинамики - раствор атропина сульфата до 1,5-2 мг/сутки, при отсутствии эффекта устанавливается временный ЭКС.

АВ блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитца) и АВ блокада 3-й степени требуют установки временного ЭКС.

Желудочковые нарушения ритма сердца.

Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие пробежки желудочковой тахикардии при отсутствии нарушений гемодинамики не требуют лечения.

Желудочковая тахикардия.

При нарушении гемодинамики проводится кардиоверсия. В остальных случаях препарат выбора - амиодарон в дозе 5 мг/кг веса за первый час, затем до общей дозы 900-1200 мг/сутки. Можно использовать лидокаин в дозе 1мг/кг веса внутривенно, затем 50% от этой дозы каждые 8-10 минут до максимальной дозы 4 мг/кг или в виде постоянной инфузии 1-3 мг/мин.

Фибрилляция желудочков.

Проводится электрическая дефибрилляция: наносится разряд 200, 300, 360 Дж через каждую 1 мин. и проводятся реанимационные мероприятия.

Фибрилляция предсердий.

При небольшой частоте ритма (80-90 в мин.) и отсутствии изменений гемодинамики необходимо наблюдение. При частоте сердечных сокращений более 90 в мин., признаках сердечной недостаточности вводится амиодарон 300 мг внутривенно капельно либо новокаинамид.

При нарушении гемодинамики проводится электрическая кардиоверсия.

Госпитализация

Необходимо госпитализировать больных с ИМ в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения).

Продолжительность стационарного лечения

1. ИМ без осложнений до 14 дней.

2. ИМ с осложнениями - индивидуально.

Требования к результатам лечения

1. В остром периоде - полное купирование болевого синдрома, соответствующий контроль АД, ЧСС, ЭКГ и адекватное лечение осложнений.

2. Проведение госпитальной реабилитации (ЛФК, дозированная ходьба), подготовка к постгоспитальной реабилитации (амбулаторно-поликлинической или санаторной).

Ведение больных после выписки из стационара

1. Все лица, перенесшие инфаркт миокарда, должны находиться под наблюдением врача-кардиолога (терапевта) в течение 1 года.

2. Врачу необходимо рассмотреть назначение следующих групп лекарственных средств (при отсутствии противопоказаний): АСК в дозе 75-150 мг в сутки; клопидогреля в дозе 75 мг в сутки (не менее 1 месяца), селективные бета-блокаторы в переносимой дозировке; ингибиторы АПФ в переносимой дозировке, статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозе 10 мг в сутки. При лечении статинами целевые уровни общего холестерина должны быть не более 4,5 ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности не более 2,5 ммоль/л.

3. Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).

III. Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - естественная смерть, связанная с сердечными причинами, которой предшествует внезапная потеря сознания в течение 1 часа после появления острых симптомов; пациент может страдать заболеванием сердца, однако время и характер смерти являются неожиданными. К лицам высокого риска относят: людей, перенесших инфаркт миокарда, имеющих признаки дисфункции левого желудочка, а также угрожающие жизни желудочковые аритмии в анамнезе. К группе повышенного риска относят лиц с множественными факторами риска коронарного атеросклероза, с клиническими проявлениями ИБС.

Выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска ВСС. К немодифицируемым факторам риска ВСС относятся: возраст; мужской пол; семейный анамнез ИБС; генетические факторы. К модифицируемым факторам риска ВСС относятся: курение; артериальная гипертензия; высокий уровень липопротеинов низкой плотности; сахарный диабет; ожирение. Таким образом, факторы риска ВСС в основном соответствуют факторам риска коронарного атеросклероза: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, повышение уровня холестерина низкой плотности, артериальная гипертензия, курение и сахарный диабет. В связи с этим оптимальным путем профилактики ВСС в общей популяции является снижение частоты ИБС.

У больных с инфарктом миокарда ВСС обычно является результатом фибрилляции желудочков либо может быть результатом блокады сердца или асистолии. В случае желудочковой аритмии термины "первичная" и "вторичная" профилактика используются в необычном контексте. Под "первичной" профилактикой понимают терапию, направленную на предупреждение устойчивой желудочковой тахикардии у больных, у которых не было эпизодов угрожающих жизни желудочковых аритмий в анамнезе, но высок риск их развития. Под "вторичной" профилактикой понимают терапию, назначенную больным, которые перенесли остановку сердца или желудочковую тахикардию, сопровождавшуюся обмороком или снижением АД. Основными лекарственными средствами для первичной профилактики ВСС являются бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства (статины), а также блокаторы рецепторов альдостерона (спиронолактон). Применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в нашей стране ограничено в связи с их высокой стоимостью. Доступными лекарственными средствами для вторичной профилактики ВСС являются амиодарон и бета-адреноблокаторы.

Сердечно-легочная реанимация

Выделяют 3 стадии сердечно-легочной реанимации (СЛР): I стадия - элементарное поддержание жизни. II стадия - дальнейшее поддержание жизни. III стадия - длительное поддержание жизни.

К основным мероприятиям СЛР относятся: обеспечение проходимости дыхательных путей; искусственная вентиляция легких; непрямой массаж сердца.

Основные мероприятия должны проводиться в следующей последовательности:

1. Проверка реакции на внешние раздражители.

2. Вызов помощников и реанимационной бригады.

3. Правильная укладка пациента и обеспечение проходимости его дыхательных путей; проверка самостоятельного дыхания.

При отсутствии дыхания начинается искусственная вентиляция легких (ИВЛ). После проверки пульса и определения его отсутствия начинается непрямой массаж сердца.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей используется тройной прием:

1. Запрокидывание головы.

2. Выдвижение нижней челюсти вперед.

3. Открывание рта.

                 Схема мероприятий при остановке сердца

                               Асистолия

                                   |

                    СЛР: непрямой массаж сердца, ИВЛ

                                   |

                           Прекордиальный удар

                                   |

                   Приложить дефибриллятор с монитором

                                   |

                           Оценить ритм сердца

                                   |

  /----------------------- Проверить пульс -----------------------\

  |                           |         |                           |

  |          /----------------/         \--------------------\      |

  |                                                               |

  |      /-------\                                     /----------\ |

  |      | ФЖ/ЖТ |                                     | Не ФЖ/ЖТ |-/

  |      \-------/                                     \----------/

  | Провести ЭИТ 3 раза                                      |

  |          |                                               |

  |                                                         

  | (при необходимости)                     СЛР 3 минуты ----/

  |          |                                    |

  |          |                                    |

  |                                              |

  \--  СЛР 1 минута                               |

             |                                    |

     Во  время   СЛР:   проверить   электроды,   контакты,   проходимость

дыхательных путей, войти в вену. При ФЖ/ЖТ, не купированной ЭИТ,  вводить

адреналин 1 мг в вену каждые 3-5 минут или вазопрессин 40 ед. однократно.

При не ФЖ/ЖТ  адреналин  1  мг  в  вену  каждые  3-5  минут.  Рассмотреть

применение антиаритмиков, ЭКС.

Способы введения лекарственных средств при проведении СЛР

Все лекарственные средства вводятся в вену в смеси с 20 мл физиологического раствора. При отсутствии венозного доступа лекарственные средства можно ввести внутритрахеально. Таким путем обычно вводятся в 10 мл физиологического раствора адреналин, атропин, лидокаин. Дозы лекарственных средств при этом должны быть увеличены в 2 раза. Внутрисердечные инъекции проводятся только по строгим показаниям - при невозможности введения лекарств другими путями. Обязательным требованием при этом является наличие у персонала опыта внутрисердечных инъекций.

2 стадия СЛР - дальнейшее поддержание жизни. Не прекращать наружный массаж сердца и ИВЛ. При появлении возможности проводится интубация трахеи. Далее вводится адреналин 1 мг в/в, проводятся мероприятия по нормализации рН крови, записывается ЭКГ.

3 стадия СЛР - длительное поддержание жизни. В этой стадии проводится постреанимационная интенсивная терапия, направленная на восстановление функций мозга.

СЛР можно прекратить, если по ходу проведения СЛР выяснилось, что 1) СЛР не показана; 2) наблюдается стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию; 3) нет признаков эффективной СЛР в течение 30 мин. (рецидивирующая фибрилляция желудочков является исключением из "правила 30 минут").

В определенных ситуациях СЛР можно не начинать. Это следующие ситуации: терминальная стадия неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально); с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин.; предварительно задокументированный отказ больного от СЛР.

Лекарственные средства, применяемые при СЛР

Адреналин (эпинефрин) является вазопрессором. Он улучшает коронарный и церебральный кровоток за счет увеличения периферической вазоконстрикции. Однако при его применении может возникать увеличение потребности миокарда в кислороде за счет стимуляции бета-адренорецепторов. Общепринятой дозой адреналина при проведении СЛР является 1 мг в вену каждые 3-5 минут.

Вазопрессин является альтернативой адреналину. Обычно вводится 40 ед. в вену.

Амиодарон воздействует на натриевые, калиевые и кальциевые ионные каналы с дополнительными альфа- и бета-блокирующими свойствами. Он практически не ухудшает сократимость миокарда и, в сравнении с другими антиаритмиками, имеет минимальный побочный проаритмический эффект. При остановке сердца он является препаратом выбора при рефрактерной фибрилляции желудочков (после безуспешной кардиоверсии). Амиодарон вводится достаточно быстро в вену в дозе 300 мг, затем 150 мг при необходимости. В последующем амиодарон вводится со скоростью 1 мг/мин. капельно в течение 6 часов, затем 0,5 мг/мин. до максимальной дозы 2 мг в сутки.

Лидокаин - антиаритмик, блокирующий натриевые каналы. Рекомендуемая доза лидокаина при остановке сердца 1,5 мг/кг в вену в течение 3-4 мин., при необходимости добавляется болюсно 0,5-0,75 мг/кг до достижения максимальной дозы 3 мг/кг в течение 1 часа.

Атропин при остановке сердца вводится в дозе 1 мг в вену каждые 3-5 минут (при необходимости) до суммарной дозы 3 мг.

IV. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

МКБ-10

Шифры:

I 50.0 - Застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера).

I 50.9 - сердечная недостаточность неуточненная (недостаточность обоих желудочков, сердечная или миокардиальная недостаточность БДУ).

Определение

ХСН - это комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Таблица 2

Классификация ХСН Общества специалистов
по сердечной недостаточности (2002 г.)

	Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	ФК	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и другую сторону)
I ст.	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ	1	Ограничения физической активнос- ти отсутствуют: привычная физи- ческая активность не сопровож- дается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердце- биения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил
II ст.	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообраще- ния, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов	2	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
III ст.	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов	3	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
IV ст.	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необ- ратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, лег- ких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов	4	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Формулировка диагноза

1. Основное заболевание (причина ХСН).

2. Стадия и функциональный класс ХСН.

3. Наличие легочной гипертензии.

4. Наличие асцита, гидроторакса, гидроперикарда, выраженных отеков ног, живота, анасарки.

Примерные формулировки:

ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2001 г.), ХСН 3 стадия, 4 ФК, выраженная легочная гипертензия, асцит.

ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК, ХСН 1 стадия, 2 ФК, умеренная легочная гипертензия.

Диалатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий (постоянная форма), ХСН 2 стадия, 3 ФК.

Обследование

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: лейкоциты.

2. Общий анализ мочи: плотность, наличие белка, сахара, микроскопия.

3. Биохимические исследования: а) уровень калия и натрия; б) пробы печени (билирубин, трансаминазы).

Инструментальные исследования

1. ЭКГ.

2. ЭхоКГ.

3. Рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Характеристика лечебных мероприятий

Немедикаментозное лечение

1. Ограничение потребления поваренной соли до 3 г/сутки.

2. Ограничение жидкости до 1500 мл/сутки при выраженном отечном синдроме.

3. Дозированная ходьба.

4. Контроль диуреза, массы тела.

Лекарственное лечение

При умеренно выраженной ХСН и синусовом ритме:

1. Ингибиторы АПФ (каптоприл 6,25-75 мг/сутки, эналаприл 2,5-20 мг/сутки, периндоприл 2-4 мг/сутки) с титрованием дозы каждые 7 дней под контролем АД.

2. При наличии отеков - диуретики (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сутки, фуросемид 20-200 мг/сутки).

3. При наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ: бисопролол 1,25 мг (начальная доза) до 10 мг (максимальная доза) в сутки, карведилол 3,125 мг 2 раза (начальная доза) до 25 мг 2 раза (максимальная доза) в сутки, метопролола сукцинат 12,5 мг (начальная доза) до 100 мг (максимальная доза) в сутки.

4. При наличии гипокалиемии - спиронолактон 12,5-25 мг/сутки.

5. При низкой фракции выброса по ЭхоКГ (30% и менее) - сердечные гликозиды (дигоксин 0,125-0,5 мг/сутки) (осторожно при ИБС!).

6. При желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон 200 мг/сутки).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.).

При умеренно выраженной ХСН и фибрилляции предсердий:

1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл).

2. Сердечные гликозиды (дигоксин) - при тахиаритмии.

3. При наличии отеков - диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид).

4. При наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат).

5. При наличии жажды, отеков, гипокалиемии - спиронолактон.

6. При желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.).

При выраженной ХСН и синусовом ритме:

1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл).

2. Диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид).

3. При рефрактерных отеках - диакарб, глюкокортикостероиды, пункции (плевральная, перикардиальная или брюшная), изолированная ультрафильтрация (при возможности), введение 5% раствора альбумина в вену капельно.

4. При наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол).

5. Спиронолактон.

6. При низкой фракции выброса по ЭхоКГ (30% и менее) - сердечные гликозиды (дигоксин).

7. При желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.).

При выраженной ХСН и фибрилляции предсердий:

1. Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл).

2. Сердечные гликозиды (дигоксин).

3. Диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид).

4. При наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол).

5. Спиронолактон.

6. При рефрактерных отеках - диакарб, глюкокортикостероиды, пункции (плевральная, перикардиальная или брюшная), изолированная ультрафильтрация (при возможности), введение 5% раствора альбумина 50-100 мл в вену капельно.

7. При желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.).

Показания к госпитализации:

1. Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

2. Утяжеление состояния больных (увеличение стадии или функционального класса хронической сердечной недостаточности).

3. Неэффективность амбулаторного лечения.

Госпитализация

В терапевтическое или кардиологическое отделение.

Продолжительность стационарного лечения

При умеренно выраженной ХСН и синусовом ритме до 14 дней.

При выраженной ХСН и фибрилляции предсердий до 21 дня.

Требования к результатам лечения

Стабилизация состояния, увеличение диуреза, уменьшение отеков, уменьшение функционального класса сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

Немедикаментозные:

1. Ограничение соли и жидкости.

2. Дозированная ходьба при отсутствии противопоказаний.

3. Прекращение курения и употребления алкоголя.

4. Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в месяц.

Медикаментозные:

1. Прием ингибиторов АПФ (при отсутствии противопоказаний).

2. Прием диуретиков (по показаниям).

3. Прием сердечных гликозидов (по показаниям).

4. Прием бета-адреноблокаторов (по показаниям - бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат) - при подборе дозы в стационаре.

5. Прием спиронолактона (при подборе дозы в стационаре).

V. Артериальные гипертонии (гипертоническая болезнь)

МКБ-10

Шифры:

I 10 - эссенциальная первичная гипертензия

I 11 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца

I 11.0 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью

I 11.9 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности

I 12 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек

I 12.0 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью

I 12.9 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности

I 13 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

I 13.0 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью

I 13.9 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.

Определение

Артериальная гипертония (артериальная гипертензия) - систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое артериальное давление 90 мм рт.ст. и более у пациентов, не принимающих антигипертензивные средства.

Гипертоническая болезнь устанавливается при отсутствии явной причины гипертонии.

Вторичная (симптоматическая) гипертония устанавливается при нахождении причины гипертонии.

Злокачественная артериальная гипертония - диастолическое АД более 120 мм рт.ст.

Классификация артериальной гипертензии

Стадии гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях".

Гипертоническая болезнь II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких "органов-мишеней".

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

Степени артериальной гипертензии (уровни АД) представлены в таблице N 3. Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ). Наиболее точно степень может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица 3

Определение и классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное АД Нормальное АД Высокое нормальное АД АГ 1-й степени тяжести (мягкая) АГ 2-й степени тяжести (умеренная) АГ 3-й степени тяжести (тяжелая) Изолированная систолическая гипер- тензия	<120 120-129 130-139 140-159 160-179 >=180 >=140	<80 80-84 85-89 90-99 100-109 >=110 <90

Критерии стратификации риска больных АГ представлены в таблице N 4.

Таблица 4

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней (ГБ 2 стадии)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ 3 стадии)
Основные - мужчины >55 лет < - женщины >65 лет - курение - дислипидемия ОХС >6,5 ммоль/л (>250 мг/дл) или ХСЛПНП >4,0 ммоль/л (>155 мг/дл) или ХСЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин - Семейный анамнез ранних сердечно-сосу- дистых заболеваний (у женщин <65 лет, у мужчин <55 лет - Абдоминальное ожи- рение (окружность талии >102 см для мужчин или >88 см для женщин) - С-реактивный белок (>1 мг/дл) дополнительные факто- ры риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ - Нарушение толерант- ности к глюкозе - Малоподвижный образ жизни - Повышение фибрино- гена	- Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова- Лайона >38 мм; _оль_льское произведение >2440 мм х мс; ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин Rg-графия грудной клетки - кардиоторакальный ин- декс >50% - УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки - Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин - Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут.; отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 мг/_оль) для мужчин и >31 мг/г (3,5 мг/_оль) для женщин моль/л	- Церебро-васкулярное заболевание Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Преходящее нарушение мозгового кровообраще- ния - Заболевание сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляри- зация Застойная сердечная недостаточность - Заболевание почек Диабетическая нефропа- тия Почечная недостаточ- ность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин Протеинурия (>300 мг/сут) - Заболевание перифери- ческих артерий Расслаивающая аневризма аорты Симптомное поражение периферических артерий - гипертоническая рети- нопатия: Кровоизлияния или экссудаты Отек соска зрительного нерва
Сахарный диабет Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л (126 мг/дл) Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л (198 мг/дл)

Стратификация риска больных с АГ представлена в таблице N 5.

Таблица 5

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ
для определения прогноза и тактики лечения

Другие факторы риска (ФР)	Категория АД (уровень АД без приема антигипертензивных препаратов) мм рт.ст.
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени >180/110
Нет		Низкий Риск	Умеренный Риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный Риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
3 ФР или пора- жение органов- мишеней или СД	Высокий Риск	Высокий Риск	Высокий Риск	Очень высокий риск
Ассоциирован- ные клиниче- ские состояния	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Формулировка диагноза

При отсутствии явной причины повышения АД (при исключении вторичного характера гипертензии) устанавливается диагноз "гипертоническая болезнь" со всеми уточнениями (факторы риска, вовлечение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, степень риска).

При выявлении точной причины повышения АД на первом месте ставится заболевание (например, "хронический гломерулонефрит"), затем "симптоматическая артериальная гипертония" или "симптоматическая артериальная гипертензия" с указанием степени ее выраженности и вовлечения органов-мишеней.

Следует подчеркнуть, что повышение АД у пожилых людей не предполагает симптоматический характер гипертонии, если не выявлена точная причина, (например атеросклероз почечных артерий). Неправомерен диагноз "атеросклеротическая симптоматическая гипертония" при отсутствии доказанных фактов.

Примерные формулировки диагнозов:

1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

2. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 2. ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

3. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 2. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).

4. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

5. Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

6. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2002 году). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. ХСН 2 стадия, II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Лабораторно-инструментальное исследование

Обязательные исследования:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Содержание в плазме крови глюкозы (натощак).

3. Содержание в сыворотке крови общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия.

4. ЭКГ.

5. Исследование глазного дна.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Дополнительные исследования:

1. Эхокардиография (ЭХО КГ).

2. УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий.

3. С-реактивный белок.

4. Анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.

5. Определение микроальбуминурии (обязательна при наличии сахарного диабета).

Углубленное исследование:

Осложненная АГ: оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек.

Выявление вторичных форм АГ: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ надпочечников, брюшная аортография; рентгеновская компьютерная (РКТ) или магнитно-резонансная томография надпочечников и мозга.

Характеристика лечебных мероприятий. Основная цель лечения АГ - снижение АД и уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.

В соответствии с современными рекомендациями, целевым уровнем АД считается 140/90 мм рт.ст. и ниже у всех больных АГ.

При сочетании АГ с сахарным диабетом рекомендуется снижение АД ниже 130/80 мм рт.ст.

Непременным условием снижения АД до целевого уровня является хорошая субъективная переносимость больным сниженного давления.

При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД - до 110 мм рт.ст. систолического и - 70 мм рт.ст. диастолического АД.

Подходы к началу лечения у больных с различными степенями риска представлены на рис.1, 2, 3.

Определить наличие других факторов риска, поражение органов-мишеней (особенно почек) и ассоциированных клинических состояний
Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других факторов риска или заболеваний
Оценить степень сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск	Высокий риск	Умеренный риск	Низкий риск
Начать лекарственную терапию	Начать лекарственную терапию	Контроль АД	Ежегодная оценка риска

Рис.1. Лица с высоким нормальным АД (АД 130-139/85-89 мм рт.ст. при повторных измерениях)

Определить наличие других факторов риска, поражение органов-мишеней (особенно почек) и ассоциированных клинических состояний
Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других факторов риска или заболеваний
Оценить степень сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск	Высокий риск	Умеренный риск		Низкий риск
Немедленно начать лекар- ственную те- рапию	Немедлен- но начать лекарст- венную терапию	Измерять АД и наблюдать за другими факторами риска не менее 3 месяцев		Измерять АД и наблюдать за другими факторами риска в течение 3-12 месяцев
		САД>140 или ДАД>90 мм рт.ст.	САД<140 или ДАД<90 мм рт.ст.	САД>140 или ДАД>90 мм рт.ст.	САД<140 или ДАД<90 мм рт.ст.
		Начать лек. терапию	Продолжить наблюдение	Начать лек. терапию	Продолжить наблюдение

Рис. 2. Больные с АГ 1-й и 2-й степенями тяжести

Немедленно начать лекарственную терапию

Определить наличие других факторов риска, поражение органов-мишеней (особенно почек) и ассоциированных клинических состояний

Добавить мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других факторов риска или заболеваний

Рис. 3. Больные АГ 3-й степени тяжести (АД>180 или ДАД>110 мм рт.ст.) при повторных измерениях в течение нескольких дней

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни должны проводиться у всех пациентов независимо от стадии и степени выраженности АГ. Эти мероприятия включают:

- прекращение курения;

- снижение избыточной массы тела;

- снижение потребления алкоголя (менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут. у женщин);

- достаточная физическая активность (ходьба 30-40 мин. 4-5 раз в неделю);

- снижение потребления соли (менее 5 г/сутки);

- увеличение потребления фруктов, овощей и снижение потребления насыщенных жиров и животных жиров.

Выбор антигипертензивного препарата

В настоящее время для начала лечения АГ ВНОК рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:

1. Диуретики.

2. Бета-адреноблокаторы.

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

4. Ингибиторы АПФ.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

6. Агонисты имидазолиновых рецепторов.

7. Альфа-адреноблокаторы.

Таблица 6

Показания и противопоказания для назначения
антигипертензивных препаратов

Класс препаратов	Показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	Застойная СН, ИСАГ, АГ у пожилых	Подагра	Беременность, дислипидемия,
Петлевые диуретики	Почечная недостаточ- ность, застойная СН	-	-
Блокаторы рецепторов альдостерона	Застойная СН, после ИМ	Гиперкалиемия Почечная недос- таточность	-
Бета-адрено- блокаторы	Стенокардия, после ИМ, застойная СН (начиная с малых доз), беремен- ность, тахиаритмии	АВ блокада 2-3 степеней	Атеросклероз пе- риферических ар- терий, НТГ, брон- хиальная астма, ХОБЛ* спортсмены и физически ак- тивные лица
БМКК дигид- ропиридино- вые	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атероскле- роз периферических ар- терий, атеросклероз сонных артерий, бере- менность	-	Тахиаритмии, застойная СН
БMKK неди- гидропириди- новые	Стенокардия, атероскле- роз сонных артерий, суправентрикулярная та- хикардия	АВ блокада II-III ст. зас- тойная сердечная недостаточность	-
Ингибиторы АПФ	Застойная СН, дисфунк- ция ЛЖ, после ИМ, диабетическая нефропа- тия при СД 1 типа, про- теинурия, недиабетиче- ская нефропатия	Беременность, гиперкалиемия., Двусторонний стеноз почечных артерий	-
Блокаторы рецепторов ангиотензи- на 2	Диабетическая нефропа- тия при СД 2 типа, диабетическая микроаль- буминурия, протеинурия, гипертрофия ЛЖ, кашель, вызванный и АПФ	Беременность, гиперкалиемия., Двусторонний стеноз почечных артерий	-
Альфа-адрре- ноблокаторы	Доброкачественная ги- перплазия простаты, Гиперлипидемия	Ортостатическая гипотония	Застойная СН
Агонисты имидазолино- вых рецепто- ров	Метаболический синдром Сахарный диабет	-	Тяжелая сердечная недостаточность, АВ блокада II-III ст.
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе, СН - сердечная недостаточ- ность, ЛЖ - левый желудочек, АВ - атрио-вентрикулярная, ИМ - инфаркт миокарда, ИСАГ - изолированная систолическая гипертония пожилых; БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов

В настоящее время можно придерживаться 2-х стратегий стартовой терапии АГ - монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и переходе на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.

Комбинированная терапия

Эффективными и безопасными считаются следующие комбинации:

1. Диуретик + бета-адреноблокатор.

2. Диуретик + ингибитор АПФ.

3. Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина 2.

4. БКК нифедипинового ряда + бета-адреноблокатор.

5. БКК + ингибитор АПФ.

6. Альфа-адреноблокатор + бета-адреноблокатор.

7. Препарат центрального действия + диуретик.

8. Агонист имидазолиновых рецепторов + ингибитор АПФ.

9. Агонист имидазолиновых рецепторов + блокатор рецепторов А 2.

10. Агонист имидазолиновых рецепторов + БКК нифедипинового ряда.

11. Агонист имидазолиновых рецепторов + диуретик.

Рефрактерная АГ

Рефрактерной или резистентной к лечению считается АГ, при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня (Рекомендации ВНОК, 2004)).

Основные причины рефрактерной АГ:

1. Не выявленные вторичные формы АГ.

2. Низкая приверженность лечению.

3. Продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД.

4. Несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни (прибавление веса, злоупотребление алкоголем).

5. Избыточное потребление поваренной соли.

Причины псевдорезистентности:

1. Изолированная офисная АГ ("гипертензия белого халата").

2. Использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера.

Необходимо проводить тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной АГ для последующей коррекции лечения.

Показания к госпитализации

1. Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения формы артериальной гипертонии.

2. Трудность в подборе терапии в амбулаторных условиях.

3. Резистентная АГ.

Госпитализация

В терапевтическое или кардиологическое отделение.

Продолжительность стационарного лечения:

1. Гипертоническая болезнь 2 ст. до 14 дней.

2. Гипертоническая болезнь 3 ст. до 21 дня.

3. Гипертоническая болезнь 3 ст. с осложнениями - индивидуально.

Требования к результатам лечения

Нормализация систолического и диастолического АД (хороший эффект лечения) или снижение диастолического АД не менее, чем на 10% от исходного уровня (удовлетворительный эффект лечения).

При отсутствии эффекта рассмотреть причину резистентности артериальной гипертонии.

Практические рекомендации

1. Регулярность консультаций пациента 1 раз в 3 месяца при гипертонии 3 ст., 1 раз в 6 месяцев при гипертонии 1-2 ст.

2. Продолжение выполнения немедикаментозных мер: ограничение соли до 5 г в сутки, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность, прекращение употребления алкоголя, прекращение курения.

3. Регулярность приема гипотензивных средств.

4. При ускользании эффекта лечения, появлении осложнений - консультация кардиолога, госпитализация.

Гипертонические кризы

Определение

Гипертонический криз - внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового или коронарного, или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.

Состояния, требующие неотложной терапии (необходимо снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов):

- нестабильная стенокардия;

- инфаркт миокарда;

- острая левожелудочковая недостаточность;

- расслаивающая аневризма аорты;

- эклампсия;

- мозговой инсульт;

- субарахноидальное кровоизлияние;

- отек соска зрительного нерва;

- черепно-мозговая травма;

- тяжелое носовое кровотечение;

- катехоламиновый криз при феохромоцитоме;

- послеоперационные кровотечения из области швов.

Для парентерального применения используют вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат, бендазол-дибазол), антиадренергические средства (фентоламин), диуретики (фуросемид), препарат центрального действия (клонидин) с учетом конкретной клинической ситуации.

АД в этих ситуациях должно быть снижено на 25% в первые 2 ч. и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов

При отсутствии жизнеугрожающих состояний, перечисленных в п.1, не требуется экстренного вмешательства. В данных ситуациях повышенное АД может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (пропранолол, клонидин, каптоприл, фуросемид, комбинированный препарат адельфан) с учетом противопоказаний для применения этих лекарств.

Следует помнить, что практически все таблетированные лекарственные средства для быстрого снижения АД применяются не под язык, а внутрь (т.е. "перорально"!) с достаточным количеством теплой воды (100-150 мл). Гипотензивный эффект от приема лекарств внутрь наступает в среднем через 30-60 мин.

Для быстрого снижения АД можно применять нифедипин короткого действия, однако следует помнить, что он может действовать непредсказуемо и вызывать резкое снижение давления (коллапс) и провоцировать ишемию миокарда, различные аритмии, ишемию мозга.

Показания к экстренной госпитализации

1. Состояния, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и т.д.)

2. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе в течение 1 часа (или времени, необходимого для действия введенных парентерально или внутрь лекарств) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.

Обследование

Измерение АД (при возможности - мониторирование АД), рентгенография грудной клетки, ЭКГ, исследование глазного дна, анализы крови и мочи.

Характеристика лечебных мероприятий.

При жизнеугрожающих состояниях необходима госпитализация в терапевтический или кардиологический стационар и проведение парентерального лечения.

Начальная цель лечения - снижение АД в течение нескольких минут до 2-х часов не более чем на 25% от исходного уровня, а в течение последующих 2-6 часов - до 160/100 мм рт.ст.

АД следует контролировать каждые 15-30 мин.

Практические рекомендации

Таблица 7

Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД
в течение 1 часа

	Рекомендуется	Не рекомендуется
Гипертоническая энце- фалопатия	нитропруссид, диазоксид	клонидин, метилдофа, резерпин
Субарахноидальное кровоизлияние	нимодипин, нитропруссид	клонидин, метилдофа, диазоксид, резерпин, гидралазин
Ишемический инсульт	нитропруссид	клонидин, метилдофа, диазоксид, резерпин, гидралазин
Инфаркт миокарда	нитроглицерин, нитро- пруссид	гидралазин, диазоксид
острая левожелудочко- вая недостаточность	нитропруссид, нитрогли- церин	бета-блокаторы, лабето- лол, гидралазин
Расслоение аорты	бетаблокатор+нитропрус- сид	гидралазин, диазоксид
острая почечная недосточность#	нитропруссид	бета-блокаторы
Эклампсия	сульфат магния, гидра- лазин, антагонисты кальция, дибазол	ингибиторы АПФ, диурети- ки, нитропруссид
Гиперадренэргические состояния (отмена клонидина, кокаин, феохромоцитома, амфе- тамины)	Фентоламин, нитропрус- сид, клонидин (при синдроме отмены клони- дина)	бета-блокаторы без альфа- блокирующего эффекта
Послеоперационный криз	нитроглицерин, нитро- пруссид

Таблица 8

Лекарственные средства для купирования гипертонического криза*

Лекарство	Доза	Начало действия	Продолжительность действия
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин. в вену	сразу	1-2 мин.
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин. в вену	2-5 мин.	3-5 мин.
Эналаприлат	1,25-5 мг	15-30 мин.	6 часов
Диазоксид	50-100 мг в вену болюсом или 15-30 мг/мин.	2-4 мин.	6-12 часов
Гидралазин гидролорид	10-20 мг в вену	10-20 мин.	3-8 часов
Фентоламин	5-15 мг в вену	1-2 мин.	3-10 мин.
Бендазол (дибазол)	8,0-12,0 мл 0,5% раствора в вену или в/м	15 мин.	более 1 часа
Фуросемид	20-120 мг в вену	5 мин.	2-3 часа
Клонидин	0,075-0,150 мг вену медленно	10-20 мин.	4-8 часов
Клонидин перорально	0,075-0,3 мг	30-60 мин.	8-12 часов
Нифедипин**	5-20 мг перорально или сублингвально	5-20 мин.	4-6 часов
Каптоприл	6,25-50 мг перорально	15-60 мин.	4-6 часов

Примечания:

* - все лекарственные средства могут вызвать артериальную гипотензию,

** - при отсутствии коронарного и церебрального атеросклероза

Список литературы

1. Галявич А.С. Внезапная сердечная смерть. В кн.: Клинические рекомендации. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2004, с.59-65.

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. ВНОК, Москва, 2004.

3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. ВНОК, Москва, 2004.

4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Журнал Сердечная недостаточность, том 4, N 6, 2003, с.276-297.

5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. ВНОК, Москва, 2004.

6. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК, Москва, 2001.

7. ESH-ESC Guidelines for management of arterial hypertension. J of Hypertension 2003, 21: 1011-1053.

8. ESC Guidelines for Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002, 23: 1809-1840.

9. ESC Guidelines for Management of Acute Myocardial infarction in patients with ST segment elevation. Eur Heart J 2003, 24: 28-66.

10. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003, 24: 1601-1610.

11. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents. Eur Heart J 2004, 25: 166-181.

12. ESC Guidelines on Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J 2001, 22: 1374-1450.

13. Update of the ESC Guidelines on Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J 2003, 24: 13-15.

14. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005, 26: 1115-1140.