Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования граждан г.Казани

Приложение N 2
к постановлению Главы администрации
г.Казани от 18 марта 2002 г. N 353

Правила
обязательного медицинского страхования граждан г.Казани

1. Общие положения

1.1. В соответствии с Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан" гражданам г.Казани гарантируется оказание медицинской помощи и услуг (далее - медицинские услуги) в объеме, указанном в Территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2002 год (далее Территориальная программа), являющейся неотъемлемой частью Программы государственных гарантий оказания гражданам г.Казани бесплатной медицинской помощи на 2002 год (далее - Программа государственных гарантий г.Казани).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования не может быть по объему меньше Базовой программы.

1.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для работающих граждан - работодатели; лица занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; крестьянские (фермерские) хозяйства; лица свободных профессий; лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется за счет средств республиканского бюджета Республики Татарстан в соответствии с действующим законодательством.

1.3. Территориальная больничная касса г.Казани финансирует медицинские учреждения в пределах стоимости, утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, с перераспределением при необходимости средств с разрешения Министерства здравоохранения и по согласованию с Республиканской больничной кассой как между видами медицинской помощи, так и между медицинскими учреждениями.

1.4. Оплата отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде при нахождении детей в отделениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, производится за счет средств обязательного медицинского страхования (кроме медицинской помощи, оказанной жителям других территорий Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья).

1.5. Оплата высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в отделениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, производится за счет средств обязательного медицинского страхования по утвержденным тарифам стоимости койко-дня в разрезе профилей коек и уровня медицинского учреждения.

1.6. Размер страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, устанавливается в соответствии с частью II Налогового кодекса Российской Федерации.

Объем взносов на обязательное медицинское страхование за неработающих граждан по Республике Татарстан утверждается Законом Республики Татарстан "О бюджетной системе Республики Татарстан на 2002 год".

2. Порядок формирования и расходования финансовых средств
обязательного медицинского страхования

2.1. Все страхователи подлежат обязательной постановке на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика взносов на обязательное медицинское страхование в срок и в порядке, установленном частью II Налогового кодекса Российской Федерации.

2.2. Расчет и уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан осуществляется в порядке, установленном Налоговым кодексом Российской Федерации.

2.3. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся в порядке, установленном федеральным законодательством.

2.4. Дополнительно собранные за счет взносов, платежей, пеней и штрафов средства обязательного медицинского страхования по согласованному предложению Республиканской больничной кассы и Министерства здравоохранения Республики Татарстан решением Кабинета Министров Республики Татарстан направляются на расширение Программы государственных гарантий оказания гражданам г.Казани бесплатной медицинской помощи на 2002 год, в том числе на оплату медицинской помощи сверх запланированных объемов по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

2.5. Финансовые средства Территориальной больничной кассы г.Казани направляются на финансирование расходов в соответствии с утвержденным бюджетом доходов и расходов системы обязательного медицинского страхования г.Казани на очередной финансовый год.

2.6. После окончания календарного года неизрасходованные средства Территориальной больничной кассы г.Казани изъятию не подлежат и направляются на улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении Территориальной программы.

3. Тарифы на медицинские услуги по обязательному
медицинскому страхованию

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

Оплата медицинских услуг Территориальной больничной кассой производится по утвержденным тарифам в соответствии с порядком оплаты медицинских услуг.

4. Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования

4.1. Оплата медицинских услуг, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и Территориальной больничной кассой г.Казани. В договоре должны быть оговорены срок и процент авансирования медицинских услуг больничной кассой.

Оплата медицинских услуг стационарных учреждений гражданам других регионов Российской Федерации осуществляется за объем медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий по оказанию гражданам г. Казани бесплатной медицинской помощи в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования, по правилам и тарифам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Медицинские учреждения обязаны представлять счет-реестр за оказанные медицинские услуги не позднее 20 дней со дня выписки больного из стационара.

Окончательный расчет производится по предъявленным медицинским учреждением счетам-реестрам установленной формы.

Правила оформления счетов-реестров за оказанные медицинские услуги приведены в приложении N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан г.Казани.

4.2. Оплата услуг медицинских учреждений Территориальной больничной кассой г.Казани производится не позднее месяца с момента представления документа об оплате, за каждый день просрочки платежей больничная касса выплачивает медицинскому учреждению пеню в соответствии с законодательством.

4.3. Контроль за качеством оказываемых медицинскими учреждениями медицинских услуг осуществляет Территориальная больничная касса г.Казани.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом Республики Татарстан "Об охране здоровья граждан" запрещается вынос форм первичной медицинской документации за пределы медицинского учреждения.

4.4. Исходный уровень тарифов на медицинские услуги, коэффициенты их индексации определяются в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

Стоимость оказания стационарной медицинской помощи определяется исходя из республиканского норматива длительности госпитализации по соответствующей клинико-статистической группе (далее - КСГ) и тарифа стоимости койко-дня профиля койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данной КСГ (базового профиля койки) с учетом уровня медицинского учреждения (приложение N 2).

Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной детям в возрасте до 18 лет на дату поступления в медицинское учреждение, проходящим лечение как в детских больницах и отделениях, так и во взрослых, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения детских заболеваний.

Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной взрослым, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения заболеваний у взрослых.

При отсутствии КСГ детских заболеваний, соответствующей фактически оказанной медицинской помощи, для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения данного заболевания у взрослых.

При отсутствии КСГ, соответствующей фактически оказанной медицинской помощи, для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения, соответственно взрослых или детских заболеваний, наиболее близкая по срокам лечения и объемам оказанной диагностической и лечебной помощи.

4.5. В случае оказания медицинской помощи по видам, определенным для финансирования из бюджета, в отделениях или учреждениях, финансируемых из средств ОМС, оплата производится из средств ОМС по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи при отсутствии профильных отделений (коек) на данной территории.

Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждении или отделении, профиль которого не соответствует профилю заболевания, применяется базовая стоимость койко-дня КСГ по профилю заболевания, установленного в ходе лечения.

4.6. Оплата законченных случаев лечения с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения" производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по КСГ соответствующей нозологической формы, если фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% от срока лечения, предусмотренного по данной КСГ или иным вариантом оплаты медицинских услуг в соответствии с заключаемым договором между медицинским учреждением и больничной кассой.

При отсутствии стандарта (протокола) лечения данного заболевания федерального или республиканского уровня необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий, характеризующий выписку с исходом "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения", определяется на основании соответствующего руководства.

Оплата законченных случаев лечения с исходом "улучшение состояния при невыполнении стандарта качества лечения", законченных случаев, при которых фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее 80% от срока лечения, предусмотренного КСГ, незаконченных случаев и при их неблагоприятном исходе (смерть, перевод в другое медицинское учреждение или другое отделение того же медицинского учреждения, изменение основного клинического диагноза без перевода в другое отделение, выписка без изменения состояния или с его ухудшением) производится по утвержденному тарифу стоимости койко-дня базового профиля койки для лечения соответствующей нозологической формы за фактические дни, но не более, чем за нормативное число дней госпитализации по КСГ.

4.7. Оплата медицинских услуг, оказанных пациентам, застрахованным на данной территории, в родильных, инфекционных, реанимационных отделениях и на реанимационных койках профильных отделений, производится в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования по тарифам, включающим расходы на питание, медикаменты, и по смете расходов на остальные статьи, финансируемые через систему обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи жителям других территорий производится по счетам-реестрам в соответствии с республиканскими тарифами.

При оказании медицинских услуг по родовспоможению или по лечению инфекционных заболеваний в непрофильных отделениях применяются для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования республиканские тарифы как для граждан, застрахованных на данной территории, так и для граждан других территорий.

4.8. Оплата лечения заболеваний в соответствии с КСГ, по которым длительность госпитализации не определена и перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре.

4.9. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данного медицинского учреждения, а также при последовательном изменении основного диагноза заболевания на другой основной диагноз внутри одного и того же отделения (независимо от профилей коек) осуществляется по тем же правилам и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в учреждение в порядке плановой госпитализации или госпитализированных по экстренным показаниям.

Дни поступления и выписки из любого отделения считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.

4.10. Оплата медицинской помощи больным, переведенным из круглосуточного стационара в дневной стационар медицинского учреждения для продолжения лечения заболевания, рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном дневном стационарах по утвержденной стоимости койко-дня соответственно для круглосуточного и для дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срок лечения, установленный по КСГ.

4.11. Оплата медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре вновь поступившим больным или больным, переведенным из круглосуточного стационара для лечения других заболеваний, производится в соответствии с правилами оплаты круглосуточной стационарной помощи по тарифам дневного стационара.

4.12. Информация о нахождении больного в реанимационном отделении (палате) включается в реестр отдельной строкой ниже основного диагноза с указанием даты поступления и выписки из реанимационного отделения (палаты). Оплачиваемыми днями считаются все дни нахождения больного в реанимации, включая и день выписки. За дни, проведенные в реанимационном отделении (палате), оплата лечения больного в основном отделении не производится.

4.13. Индексация тарифов стоимости койко-дня по КСГ производится на основании единых для Республики Татарстан коэффициентов-дефляторов по видам медицинской помощи, устанавливаемых Комиссией Республики Татарстан по утверждению и индексации тарифов на медицинские услуги для перерасчета стоимости оказанных медицинских услуг.

При индексации стоимости койко-дня КСГ в период нахождения больного в стационаре каждый из дней лечения оплачивается по стоимости койко-дня, действовавшей на этот день.

Стоимость койко-дней, составляющих разность между длительностью лечения по КСГ и фактической длительностью лечения в случаях преждевременной выписки с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния", определяется на день выписки больного.

5. Взаимоотношения Территориальной больничной кассы г.Казани
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию имеют право оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на медицинскую деятельность.

5.2. Медицинские учреждения обязаны заключить договор на оказание медицинских услуг с Территориальной больничной кассой г.Казани. Больничная касса не имеет права отказывать медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения Республики Татарстан, в заключении договора.

5.3. Перечень видов медицинской помощи, предоставляемых медицинским учреждением гражданам, является неотъемлемой частью договора.

5.4. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных гражданам, и представлять больничной кассе данные для анализа финансовых затрат и расчета тарифов на медицинские услуги в виде твердых копий (документов на бумаге) и (или) в виде компьютерных файлов (передаваемых по электронной почте или на дискете) в форматах и структурах, согласованных Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

Территориальная больничная касса г.Казани не вправе требовать от медицинских учреждений представления дополнительной информации как в виде твердых копий, так и в виде компьютерных файлов.

5.5. Формирование фонда экономического стимулирования медицинских учреждений возможно в случаях, когда сумма средств, полученных по реестрам, превышает фактические затраты на содержание медицинских учреждений, работающих по утвержденным тарифам в объеме Территориальной программы. Формирование указанного фонда производится при условии выполнения нормативов медикаментозного обеспечения и питания больных.

5.6. Медицинское учреждение обязано обеспечить оказание медицинской помощи в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующих специалистов в случае, если медицинская помощь не может быть организована в данном медицинском учреждении в соответствии с объемом и качеством лечения, определенными соответствующим стандартом (протоколом) федерального или республиканского уровня, а при их отсутствии - соответствующим руководством.

5.7. Территориальная больничная касса г.Казани оплачивает медицинские услуги, предоставленные гражданам, застрахованным на других территориях республики, с последующими взаиморасчетами между больничными кассами в соответствии с договором о взаимной ответственности по оплате медицинских услуг.

5.8. Оплата медицинской помощи, оказанной в плановом порядке жителям других территорий республики, производится из средств обязательного медицинского страхования при наличии официального направления на лечение, выданного учреждениями здравоохранения по месту жительства больного. Для онкологического профиля возможно направление из амбулаторно-поликлинического отделения онкологического диспансера. Для республиканских учреждений достаточно направление из консультативной поликлиники данного учреждения или заведующего отделением (лица, его заменяющего) стационара, осуществляющим консультативный прием. В отделения, являющиеся клинической базой профильных кафедр Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного Медицинского университета, разрешается выдача направления на госпитализацию больных, направленных на консультацию, подписанного заведующим профильной кафедрой, но не более 15% общего числа штатных коек базовых отделений. При наличии направления больничная асса не вправе отказать в оплате реестра.

5.9. Списание средств по оплате экстренной и неотложной Медицинской помощи иногородним гражданам в случаях отсутствия возможности определения места их проживания производится за счет средств медицинского учреждения и Территориальной больничной кассы г.Казани в предусмотренном договором порядке.

5.10. Медицинские учреждения не вправе отказывать в направлении ольных на лечение в другие медицинские учреждения в пределах Республики Татарстан при отсутствии возможности лечения в местных медицинских учреждениях. Территориальная больничная касса г.Казани в вправе требовать предоставления медицинским учреждением гарантийного письма об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам других территорий республики.

5.11. В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы обязательного медицинского страхования по объему и качеству медицинской помощи или условий договора страхования больничная касса вправе предъявлять ему в установленном порядке финансовые санкции.

5.12. Учреждения здравоохранения предъявляют счета-реестры для платы в Территориальную больничную кассу г.Казани за медицинскую помощь, оказанную в учреждениях здравоохранения по программам обязательного медицинского страхования ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в странах Балтии и временно находящимся в Российской Федерации, по предъявлении документа, удостоверяющего личность, и удостоверения "Инвалид Великой Отечественной войны", или "Участник войны", или "Ветеран Великой Отечественной войны", выданных в установленном порядке.

5.13. Учреждения здравоохранения предъявляют счета-реестры установленной формы в согласованном порядке для оплаты в Территориальную больничную кассу г.Казани за медицинскую помощь, оказанную в учреждениях здравоохранения по Территориальной программе обязательного медицинского страхования неизвестным, лицам без определенного места жительства, с обязательным уведомлением органов Министерства внутренних дел Республики Татарстан.

5.14. Учреждения здравоохранения предъявляют счета-реестры установленной формы для оплаты в Территориальную больничную кассу г.Казани при осуществлении лечебно-оздоровительных мероприятий в отношении граждан мужского пола по достижении ими 15-летнего возраста и проведении медицинского обследования (наблюдения) граждан в связи с исполнением ими воинской обязанности.

6. Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного
медицинского страхования

6.1. Застрахованные лица имеют право на:

регистрацию в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, в районе проживания для выбора медицинского учреждения и врача для получения первичной медико-санитарной помощи;

выбор медицинского учреждения для получения стационарной медицинской помощи по направлению врача первичной медико-санитарной помощи по месту регистрации;

медицинскую и лекарственную помощь в рамках государственных программ, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

обеспечение контроля качества медицинской помощи; предъявление исков страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, лечащему врачу на возмещение причиненного по их вине физического и морального ущерба;

защиту лично, через своего представителя или профсоюз своих прав, в том числе в суде;

получение информации о деятельности медицинских учреждений, страхователей и страховщика;

внесение предложений через своего представителя или профсоюз о тарифах страховых взносов и платежей страховщику и в Кабинет Министров Республики Татарстан;

участие через своего представителя или профсоюз в управлении обязательным медицинским страхованием.

6.2. Граждане обязаны:

6.2.1. При обращении в медицинское учреждение предъявлять:

страховой медицинский полис;

документ, удостоверяющий личность;

паспорт гражданина СССР, действующий в настоящее время;

свидетельство о рождении для лиц, не достигших 16-летнего (с 01.10. 1997 - 14-летнего) возраста;

удостоверение личности для военнослужащих (офицеров, прапорщиков, мичманов);

справку об освобождении для лиц, освободившихся из мест лишения свободы;

военный билет для солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по призыву или по контракту;

заграничный паспорт для постоянно проживающих за границей граждан, временно находящихся на территории Российской Федерации;

свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем для беженцев, не имеющих статуса беженца;

удостоверение беженца для беженцев;

паспорт гражданина Российской Федерации (паспорт образца 1997 года);

паспорт гражданина Российской Федерации (паспорт образца 2001 года).

6.2.2. Обеспечить сохранность страхового медицинского полиса. При изменении района проживания сдать страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства и зарегистрироваться в одном из медицинских учреждений в районе проживания.

6.3. Медицинское страхование граждан иностранных государств организуется в порядке, устанавливаемом межгосударственными соглашениями.

7. Порядок разрешения споров между субъектами
медицинского страхования

Споры между гражданином и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Республики Татарстан.