Приложение N 1. Аттестационный лист

Приложение N 1
к Положению о порядке Получения
квалификационной категорий

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                           Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения __________ 3. Пол _______________________________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5.  Сведения   о   послевузовском   и   дополнительном   профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура,  аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза (по записям  трудовой  книжки  и   справкам о

совместительстве):

с _______ по ____________________________________________________________

                 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______ по ____________________________________________________________

с _______ по ____________________________________________________________

с _______ по ____________________________________________________________

с _______ по ____________________________________________________________

с _______ по ____________________________________________________________

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ______ лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                                 (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ______________ лет

10. Другие специальности ______________________ Стаж работы - _______ лет

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _____________

_________________________________________________________________________

                   (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

                   (указать имеющуюся, год присвоения)

13. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

           (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

21.  Характеристика  на   специалиста:   (результативность   деятельности

специалиста,  деловые  и  профессиональные   качества   (ответственность,

требовательность, объем и уровень умений, практических  навыков  и  др.):

врачебные  ошибки,  приведшие  к  нежелательным  последствиям,   знание и

использование  деонтологических   принципов,  повышение  профессиональной

компетенции, использование на практике современных достижений медицины  и

т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет

в  совершенстве,  уникальные  методы,   приемы,   технологии,   освоенные

специалистом и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации _____________ __________________________________

                           (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Место печати                           Дата

22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету

о деятельности врача: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ ______________________________________

(подпись независимого специалиста)        (фамилия, имя, отчество)