Приложение N 2. Заявление (о приеме в дом-интернат)

Приложение N 2
к приказу Минсоцзащиты РТ
от 16 июля 2002 г. N 76

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                                            (оформляется территориальными

                                              органами социальной защиты)

     В _____________________________ Управление (отдел) социальной защиты

от гр.___________________________________________________________________

паспорт серии ________________________ N ________________________________

выдан ___________________________________________________________________

место прописки __________________________________________________________

дата рождения: число __________ месяц __________________ год ____________

образование _____________________________________________________________

специальность ___________________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

последнее место работы __________________________________________________

жилищные условия ________________________________________________________

                           (свой дом, квартира, общежитие и др.)

имеются ли прямые родственники___________________________________________

                              (их возраст, заработок, семейное положение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу принять на ________________________________________________________

                           (постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, так как нуждаюсь в уходе и бытовом обслуживании _________

_________________________________________________________________________

           (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

_________________________________________________________________________

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен(а).

Дата заполнения "___"__________________ 200 ___ г.

Ф.И.О. заявителя _______________________________________   ______________

                              (полностью)                    (подпись)

Сведения   по   паспорту  и   пенсионному   делу   проверил,    заявление

зарегистрировал

"___"______________ 200 ___ г. под N ___

Инспектор (специалист)________________________________     ______________

                            (Ф.И.О. полностью)               (подпись)

Заключение заведующего Управлением (отделом) социальной защиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                      _____________________________    ______________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность)     (подпись)