Приложение N 4. Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в устройстве в стационарные учреждения социального обслуживания

Приложение N 4
к приказу Минсоцзащиты РТ
от 16 июля 2002 г. N 76

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Акт
материально-бытового обследования условий проживания граждан,
нуждающихся в устройстве в стационарные учреждения
социального обслуживания

_________________ город (район)                  "___"____________20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Паспортные данные ____________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

4. Место прописки _______________________________________________________

5. Место проживания _____________________________________________________

6. Группа инвалидности (срок переосвидетельствования) ___________________

7. Прежнее место работы _________________________________________________

8. Размер пенсии ________________________________________________________

9. Совокупный доход гражданина __________________________________________

10. Степень самообслуживания ____________________________________________

                                   (полная, частичная, отсутствует)

11. Жилищные условия ____________________________________________________

                  (частный дом, отдельная квартира, коммунальная комната,

_________________________________________________________________________

            государственная, приватизированная, акт приватизации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ответственный квартиросъемщик _______________________________________

13. Наличие коммунально-бытовых удобств _________________________________

                                        (этаж, жилая площадь, водопровод,

_________________________________________________________________________

              центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о близких трудоспособных родственниках _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Решение жилищного вопроса при устройстве  гражданина  в  стационарное

учреждение ______________________________________________________________

                 (продано, сдано администрации района (города),

 _______________________________________________________________________

         завещано, (по договору дарения, сведения о наследнике)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверил _________________________________________           ____________

               (Ф.И.О. полностью, должность)                   (подпись)

16. Заключение заведующего Управлением (отделом) социальной защиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.         ______________________________                  ____________

                   (Ф.И.О. полностью)                          (подпись)