Приложение N 3. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 3
к приказу Минсоцзащиты РТ
от 16 июля 2002 г. N 76

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                       (оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

__________________ район ____________________ город _____________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                             (передвигается самостоятельно,

_________________________________________________________________________

                     находится на постельном режиме)

Заключение врачей - специалистов (с указанием основного и  сопутствующего

диагнозов, наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных  заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирурга _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролога _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулиста ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а  при отсутствии его -

районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки

престарелому  (инвалиду)  и  их  родственникам  не  выдается - высылается

почтой)

Результаты анализа на кишечную группу ___________________________________

                                         (с указанием N и даты анализа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                        "___"_________________19__ г.

Главный врач поликлиники                   _____________ /              /