Приложение N 6. Предупреждение лицу, заболевшему ВИЧ-инфекцией

Приложение N 6

Медицинская документация
Форма N 065-3/уТ-01,
утверждена приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ
от 24 мая 2002 г. N 440/93/243/122

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

             Предупреждение лицу, заболевшему ВИЧ-инфекцией

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая)  по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

подтверждаю письменно, что сего числа ___________________ мне разъяснено:

     - что я болен(а) ВИЧ-инфекцией,  которая является заразительной  для

других лиц;

     - гигиенические  правила  и  необходимость  их  соблюдения   в целях

предупреждения передачи мною ВИЧ-инфекции другим лицам;

     - обязанность контрольного наблюдения в медицинском учреждении;

     - срок контрольного наблюдения, запрещение быть донором;

     -   что   после   настоящего   предупреждения   я   несу   уголовную

ответственность по статье 122 Уголовного  кодекса  РФ  и  соответствующим

статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю  другое  лицо

(или лиц)  через  половое  сношение  или  иными  действиями  в  опасность

заражения   ВИЧ-инфекцией,   заражу   другое   лицо   после    настоящего

предупреждения.

     Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.

     О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу.

Памятка мне вручена врачом.

Подпись больного ________________________________________________________

Подпись лечащего врача __________________________________________________

"___"______________ 200 г.

Наименование лечебного учреждения: ______________________________________