Приложение N 3 ОНД 1-94. Заявление на размещение (захоронение) отходов производства и потребления (от организации-владельца полигона)

Приложение N 3 ОНД 1-94

Заявление
на размещение (захоронение) отходов производства и потребления

     1. Организация-владелец полигона____________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, отрасль или ведомственная подчиненность)

     2. Место расположения полигона______________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, расстояние до ближайшего населенного пункта)

     3. Дата образования полигона, чьим решением образован_______________

_________________________________________________________________________

     4. Количество размещенных отходов с начала  действия  полигона,  тн.

_________________________________________________________________________

     4.1. В том числе: отходов производства, %___________________________

бытовых отходов, %_______________________________________________________

токсичных отходов, %_____________________________________________________

     5. Состав размещенных отходов (вид), %______________________________

_________________________________________________________________________

     6. Площадь полигона, га:

первоначальная___________________________________________________________

на день подачи заявления_________________________________________________

     7. Количество действующих карт______________________________________

     7.1. В том числе для токсичных отходов______________________________

     8. Количество рекультивированных карт_______________________________

     9. Наличие проекта__________________________________________________

                                   (когда и кем разработан)

     10. Мощность по проекту, тн.________________________________________

     11. Наличие  противофильтрационных  устройств_______________________

_________________________________________________________________________

                    (вид, дата устройства, состояние)

     12. Наличие дождевой канализации____________________________________

                                      (вид, дата устройства, состояние)

     13. Наличие обваловки_______________________________________________

                             (высота, дата устройства, общая или карт)

     14. Наличие дренажа_________________________________________________

                                  (вид, дата устройства, состояние)

     15. Наличие контроля герметичности экранов или загрязнения грунтовых

вод (скважин)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (количество дренажных колодцев, скважин - отдельно, периодичность

                анализов, результаты последнего анализа)

     16. Меры, принимаемые по улучшению экологического состояния полигона

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Наличие      согласования      (разрешения)      с      органами

санитарно-эпидемиологического надзора на размещение (захоронение) отходов

_________________________________________________________________________

                     (N, дата, наименование органа)

     18. Имеющиеся ограничения (запрещения):

по виду отходов__________________________________________________________

по сроку функционирования________________________________________________

     19. Реквизиты квитанции (платежного поручения) об  уплате  сбора  за

выдачу разрешения________________________________________________________

     Подписи: Руководитель  предприятия,  организации-владельца  полигона

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)