Приложение N 3. Общие сведения

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 21 февраля 2002 г. N 139

Общие сведения

1	Наименование организации
2	Форма собственности
3	Почтовый адрес
4	Юридический адрес
5	Адрес головной организации
6	Телефон, факс
7	Руководитель организации (должность, Ф.И.О.)
8	Банковские реквизиты
9	Место регистрации
10	Год регистрации

Руководитель ___________________ /подпись/

Дата "____"_____________200__ г.

М.П.