Приложение N 14. Заявление

Приложение N 14

                                    _____________________________________

                                     (наименование учреждения Сбербанка и

                                                               его номер)

                                    города_______________________________

                                    района_______________________________

                                    от гр._______________________________

                                    проживающего по адресу:______________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление

     Я __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии_________________N__________________________________________

не использовал чек N__________________от_________________________на сумму

                                                (дата)

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

предназначавшийся на_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать цель, на которую оформлялся чек)

по причине_______________________________________________________________

                 (подробно изложить причину неиспользования чека)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять чек для погашения и восстановления ИПВ в сумме________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

на приватизационный счет N_______________________________________________

Подпись владельца чека_______________________    Дата____________________