Приложение N 19. Акт

Приложение 19

Акт

"___"___________________199__г.                             N____________

     Мы,  нижеподписавшиеся, составили настоящий акт в том, что утерянный

гражданином______________________________________________________________

                              (Фамилия, Имя, Отчество)

проживающим по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

именной приватизационный чек N________на сумму_____________________рублей

использован______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать где чек использован и подтверждающий это документ)

     Акт  составлен  для  передачи в районную территориальную комиссию по

введению   системы   ИПВ   и  органы   внутренних   дел   для  проведения

расследования.

Управляющий__________________________________________отделением Сбербанка

                         (наим.района)

                              _____________________________(Фамилия И.О.)

                                     (Подпись, дата)

Контролер                     _____________________________(Фамилия И.О.)

                                     (Подпись, дата)