Приложение N 4

Приложение N 4
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан г.Казани на 2003 год

Согласовано

Генеральный

директор территориальной

больничной кассы г.Казани

_________________________

Ф.И.О.

Форма

Численность и состав прикрепленного (взрослого, детского)
населения для оказания амбулаторно-поликлинической помощи
по медицинскому учреждению
__________________________ по состоянию на "___"_________ 200__ г.

                                                                  человек

Возраст	Всего	В том числе
		Мужского пола	Женского пола
до 1 года
от 2 до 4 лет
от 5 до 9 лет
от 10 до 14 лет
от 15 до 19 лет
от 20 до 24 лет
от 25 до 29 лет
от 30 до 34 лет
от 35 до 39 лет
от 40 до 44 лет
от 45 до 49 лет
от 50 до 54 лет
от 55 до 59 лет
от 60 до 64 лет
от 65 до 69 лет
от 70 до 74 лет
от 75 до 79 лет
от 80 до 84 лет
от 85 лет

Возраст пациентов определяется на дату, указанную в информации.

Руководитель медицинского учреждения

                                     _____________________________ Ф.И.О.