Приложение N 3. Правила обязательного медицинского страхования граждан г.Казани на 2003 год

Приложение N 3
к постановлению Главы администрации
г.Казани от 27 мая 2003 г. N 844

Правила
обязательного медицинского страхования граждан г.Казани на 2003 год

1. Общие положения

2. Порядок формирования и расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования

3. Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию

4. Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

5. Взаимоотношения Территориальной больничной кассы г.Казани и медицинских учреждений г.Казани в системе обязательного медицинского страхования

6. Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования

7. Порядок разрешения споров между субъектами медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. В соответствии с Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан" гражданам г.Казани гарантируется оказание медицинской помощи и услуг (далее - медицинские услуги) в объеме согласно Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2003 год (далее - Территориальная программа), являющейся неотъемлемой частью Программы государственных гарантий оказания гражданам г.Казани бесплатной медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий г.Казани).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования не может быть по объему меньше Базовой программы.

1.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании для работающих граждан являются:

работодатели;

лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью;

крестьянские (фермерские) хозяйства;

лица свободных профессий;

лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется за счет средств бюджета Республики Татарстан в соответствии с действующим законодательством.

1.3. Территориальная больничная касса г.Казани финансирует медицинские учреждения в пределах стоимости, утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, с перераспределением при необходимости средств с разрешения Управления здравоохранения и по согласованию с Территориальной больничной кассой как между видами медицинской помощи, так и между медицинскими учреждениями.

1.4. Оплата отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде при нахождении детей в отделениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, производится за счет средств обязательного медицинского страхования (кроме плановой медицинской помощи, оказанной жителям других территорий Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья).

1.5. Стоимость высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи не входит в состав тарифа стоимости койко-дня. Оплата дорогостоящих исследований и расходных материалов производится за счет средств бюджета Республики Татарстан или местных бюджетов согласно установленным квотам.

1.6. Размер страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, устанавливается в соответствии с частью II Налогового кодекса Российской Федерации.

Объем взносов на обязательное медицинское страхование за неработающих граждан по Республике Татарстан утверждается Законом Республики Татарстан "О бюджете Республики Татарстан на 2003 год".

2. Порядок формирования и расходования финансовых
средств обязательного медицинского страхования

2.1. Все страхователи подлежат обязательной постановке на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика взносов на обязательное медицинское страхование в срок и в порядке, которые установлены частью II Налогового кодекса Российской Федерации.

2.2. Расчет и уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан осуществляется в порядке, установленном Налоговым кодексом Российской Федерации.

2.3. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся в порядке, установленном федеральным законодательством.

2.4. Дополнительно собранные за счет взносов, платежей, пеней и штрафов средства обязательного медицинского страхования (в том числе средства, поступившие за оказанную медицинскую помощь отдельным категориям граждан, не подлежащие обязательному медицинскому страхованию) по согласованному предложению Республиканской больничной кассы и Министерства здравоохранения Республики Татарстан решением Кабинета Министров Республики Татарстан направляются на расширение Программы государственных гарантий оказания гражданам г.Казани бесплатной медицинской помощи на 2003 год, в том числе на оплату медицинской помощи сверх объема государственного заказа, установленного по Территориальной программе.

2.5. Финансовые средства Территориальной больничной кассы г.Казани направляются на финансирование расходов в соответствии с утвержденным бюджетом доходов и расходов системы обязательного медицинского страхования г.Казани на очередной финансовый год.

2.6. После окончания календарного года неизрасходованные средства больничных касс изъятию не подлежат и направляются на улучшение материально-технической базы медицинских учреждений г.Казани, участвующих в выполнении Территориальной программы.

3. Тарифы на медицинские услуги
по обязательному медицинскому страхованию

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

Оплата медицинских услуг Территориальной больничной кассой г.Казани производится по утвержденным тарифам в соответствии с порядком оплаты медицинских услуг.

4. Порядок оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования

4.1. Оплата медицинских услуг, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и Территориальной больничной кассой г.Казани. В договоре должны быть оговорены срок и процент авансирования медицинских услуг больничной кассой.

Оплата медицинских услуг стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений гражданам других регионов Российской Федерации и Республики Татарстан осуществляется за объем медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий г.Казани в части Территориальной программы, по правилам и тарифам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования г.Казани.

Медицинские учреждения г.Казани обязаны представлять счет-реестр за оказанные медицинские услуги:

- не позднее 20 дней со дня выписки больного из стационара;

- не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным (для амбулаторно-поликлинических учреждений).

Окончательный расчет производится по предъявленным медицинским учреждением счетам-реестрам установленной формы.

Правила оформления счетов-реестров за оказанные медицинские услуги приведены в приложениях N 1, 2 к настоящим Правилам.

4.2. Оплата услуг медицинских учреждений Территориальной больничной кассой г.Казани производится не позднее месяца с момента представления документа об оплате.

4.3. Вневедомственный контроль за качеством оказываемых медицинскими учреждениями медицинских услуг осуществляет Территориальная больничная касса г.Казани в соответствии с Положением о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 14.06.2002 N 332.

4.4. Исходный уровень тарифов на медицинские услуги, коэффициенты их индексации определяются в соответствии с соглашением о тарифах на медицинские услуги между Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

Стоимость оказания стационарной медицинской помощи определяется исходя из Республиканского норматива длительности госпитализации по соответствующей клинико-статистической группе (далее - КСГ) и тарифа стоимости койко-дня профиля койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данной КСГ (базового профиля койки) с учетом уровня медицинского учреждения, согласно приложению N 3 к настоящим Правилам.

Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной на дату поступления в медицинское учреждение детям в возрасте до 18 лет, проходящим лечение как в детских больницах и отделениях, так и во взрослых, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения детских заболеваний.

Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной взрослым, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения заболеваний у взрослых.

При отсутствии КСГ детских заболеваний фактически оказанной медицинской помощи для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения данного заболевания у взрослых.

При отсутствии КСГ, соответствующей фактически оказанной медицинской помощи для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения соответственно взрослых или детских заболеваний, наиболее близкая по срокам лечения и объемам оказанной диагностической и лечебной помощи.

4.5. Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждении или отделении, профиль которого не соответствует профилю заболевания, применяется базовая стоимость койко-дня КСГ по профилю заболевания, установленного в ходе лечения.

4.6. Оплата законченных случаев лечения с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения" производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по КСГ соответствующей нозологической формы, если фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% срока лечения, предусмотренного для данной КСГ или иным вариантом оплаты медицинских услуг в соответствии с заключаемым договором между медицинским учреждением и территориальной больничной кассой.

При отсутствии стандарта (протокола) лечения данного заболевания федерального или республиканского уровня необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий, характеризующий выписку с исходом "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения" определяется на основании соответствующего руководства.

Оплата законченных случаев лечения с исходом "улучшение состояния при невыполнении стандарта качества лечения", законченных случаев, при которых фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее 80% срока лечения, предусмотренного КСГ, незаконченных случаев и при их неблагоприятном исходе (смерть, перевод в другое медицинское учреждение или другое отделение того же медицинского учреждения, изменение основного клинического диагноза без перевода в другое отделение, выписка без изменения состояния или с его ухудшением) производится по утвержденному тарифу стоимости койко-дня базового профиля койки для лечения соответствующей нозологической формы за фактические дни, но не более чем за нормативное число дней госпитализации по КСГ.

4.7. Оплата медицинских услуг, оказанных пациентам, застрахованным на данной территории, в родильных, инфекционных, реанимационных отделениях производится в соответствии с настоящими Правилами по тарифам, включающим расходы на питание, медикаменты, и по смете расходов на остальные статьи, финансируемые через систему обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи жителям других территорий производится по счетам-реестрам в соответствии с республиканскими тарифами.

При оказании медицинских услуг по родовспоможению или по лечению инфекционных заболеваний в непрофильных отделениях применяются для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования республиканские тарифы как для граждан, застрахованных на данной территории, так и для граждан других территорий.

4.8. Оплата лечения заболеваний в соответствии с КСГ, по которым длительность госпитализации не определена и перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре.

4.9. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данного медицинского учреждения, а также при последовательном изменении основного диагноза заболевания на другой основной диагноз внутри одного и того же отделения (независимо от профилей коек) осуществляется по тем же правилам и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в учреждение в порядке плановой госпитализации или госпитализированных по экстренным показаниям.

Дни поступления и выписки из любого отделения считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.

4.10. Оплата медицинской помощи больным, переведенным из круглосуточного стационара в дневной стационар медицинского учреждения для продолжения лечения заболевания, рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по утвержденной стоимости койко-дня соответственно для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного для КСГ.

4.11. Оплата медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре вновь поступившим больным или больным, переведенным из круглосуточного стационара для лечения других заболеваний, производится в соответствии с правилами оплаты круглосуточной стационарной помощи по тарифам дневного стационара.

4.12. Информация о нахождении больного в реанимационном отделении (палате) включается в реестр отдельной строкой ниже основного диагноза с указанием даты поступления и выписки из реанимационного отделения (палаты). Оплачиваемыми днями считаются все дни нахождения больного в реанимации, включая и день выписки. За дни, проведенные в реанимационном отделении (палате), оплата лечения больного в основном отделении не производится.

В случае нахождения больного только в реанимационном отделении формируется отдельный счет-реестр по реанимационному отделению с указанием диагноза по МКБ-10.

4.13. Индексация тарифов стоимости койко-дня по КСГ производится на основании единых для Республики Татарстан коэффициентов-дефляторов по видам медицинской помощи, устанавливаемых Комиссией Республики Татарстан по утверждению и индексации тарифов на медицинские услуги для перерасчета стоимости оказанных медицинских услуг.

При индексации стоимости койко-дня КСГ в период нахождения больного в стационаре каждый из дней лечения оплачивается по стоимости койко-дня, действовавшей на этот день.

Стоимость койко-дней, составляющих разность между длительностью лечения по КСГ и фактической длительностью лечения в случаях преждевременной выписки с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния", определяется на день выписки больного.

4.14. Медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь, передают в Территориальную больничную кассу г.Казани по состоянию на 1 января и 1 июля 2003 года информацию о численности и составе прикрепленного (взрослого, детского) населения для оказания амбулаторно-поликлинической помощи на бумажном носителе по форме, приведенной в приложении N 4 к настоящим Правилам.

4.15. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится Территориальной больничной кассой г.Казани по тарифам посещений с учетом уровня медицинского учреждения.

Медицинские учреждения г.Казани передают в Территориальную больничную кассу персонифицированную информацию о посещениях, включенных в счет-реестр, в виде компьютерного файла в структуре, определенной Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

4.16. Оплата амбулаторно-поликлиническим учреждениям медицинских услуг, оказанных гражданам Российской Федерации, проживающим за пределами Республики Татарстан, производится Территориальной больничной кассой г.Казани после проверки выставленного счета-реестра в сроки, установленные в договоре.

5. Взаимоотношения Территориальной больничной кассы
г.Казани и медицинских учреждений г.Казани в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию имеют право оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на медицинскую деятельность.

5.2. Медицинские учреждения обязаны заключить договор на оказание медицинских услуг с Территориальной больничной кассой г.Казани. Территориальная больничная касса г.Казани не имеет права отказывать медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения Республики Татарстан, в заключении указанного договора.

5.3. Перечень видов медицинской помощи, предоставляемых медицинским учреждением гражданам, является неотъемлемой частью указанного договора.

5.4. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных гражданам, и представлять Территориальной больничной кассе г.Казани данные для анализа финансовых затрат и расчета тарифов на медицинские услуги в виде твердых копий (документов на бумаге) и (или) в виде компьютерных файлов (передаваемых по электронной почте или на дискете) в форматах и структурах, согласованных с Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассой.

5.5. Формирование фонда экономического стимулирования медицинских учреждений возможно в случаях, когда сумма средств, полученных по реестрам, превышает фактические затраты на содержание медицинских учреждений, работающих по утвержденным тарифам в объеме Территориальной программы. Формирование указанного фонда производится при условии выполнения нормативов медикаментозного обеспечения и питания больных.

5.6. Медицинское учреждение обязано обеспечить оказание медицинской помощи в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующих специалистов в случае, если медицинская помощь не может быть организована в данном медицинском учреждении в соответствии с объемом и качеством лечения, определенными соответствующим стандартом (протоколом) федерального или республиканского уровня, а при их отсутствии - соответствующим руководством.

5.7. Территориальная больничная касса г.Казани оплачивает медицинские услуги, предоставленные гражданам, застрахованным на других территориях республики, с последующими взаиморасчетами между территориальными больничными кассами в соответствии с договором о взаимной ответственности по оплате медицинских услуг.

5.8. Территориальная больничная касса г.Казани оплачивает медицинские услуги по стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, оказанные гражданам других регионов Российской Федерации, с предоставлением счета Республиканской больничной кассе для последующего направления территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту регистрации гражданина в установленном порядке.

5.9. Оплата медицинской помощи, оказанной в плановом порядке жителям других территорий республики, производится из средств обязательного медицинского страхования при наличии официального направления на лечение, выданного учреждениями здравоохранения по месту жительства больного. Для онкологического профиля возможно направление из амбулаторно-поликлинического отделения онкологического диспансера. Для республиканских учреждений достаточно направление из консультационной поликлиники данного учреждения или от заведующего отделением (лица, его заменяющего) стационара, осуществляющего консультационный прием. В отделения, являющиеся клинической базой профильных кафедр Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета, разрешается выдача направления на госпитализацию больных, направленных на консультацию, подписанного заведующим профильной кафедрой, но не более 15% общего числа штатных коек базовых отделений. При наличии направления территориальная больничная касса не вправе отказать в оплате реестра.

5.10. Списание средств по оплате экстренной и неотложной медицинской помощи иногородним гражданам в случаях отсутствия возможности определения места их проживания производится за счет средств медицинского учреждения и Территориальной больничной кассы г.Казани в предусмотренном договором порядке.

5.11. Медицинские учреждения не вправе отказывать в направлении больных на лечение в другие медицинские учреждения в пределах Республики Татарстан при отсутствии возможности лечения в местных медицинских учреждениях. Территориальная больничная касса г.Казани не вправе требовать представления медицинским учреждением гарантийного письма об оплате медицинской помощи, оказанной гражданам других территорий республики.

5.12. Учреждения здравоохранения предъявляют счета-реестры для оплаты в Территориальную больничную кассу г.Казани за медицинскую помощь, оказанную в учреждениях здравоохранения по программам обязательного медицинского страхования ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в странах Балтии и временно находящимся в Российской Федерации, по предъявлении документа, удостоверяющего личность, и удостоверения "Инвалид Великой Отечественной войны" или "Участник войны", или "Ветеран Великой Отечественной войны", выданных в установленном порядке.

5.13. Учреждения здравоохранения предъявляют счета-реестры установленной формы по стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в согласованном порядке для оплаты в Территориальную больничную кассу г.Казани за медицинскую помощь, оказанную в учреждениях здравоохранения по Территориальной программе по мере обращения или поступления как в плановом, так и в экстренном порядке неизвестным, лицам без определенного места жительства, с обязательным уведомлением органов Министерства внутренних дел Республики Татарстан в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 29.03.2002 N 157.

5.14. Учреждения здравоохранения предъявляют счета-реестры установленной формы для оплаты в Территориальную больничную кассу г.Казани при осуществлении лечебно-оздоровительных мероприятий в отношении граждан мужского пола по достижении ими 15-летнего возраста и проведении медицинского обследования (наблюдения) в связи с исполнением ими воинской обязанности.

5.15. В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы ОМС по объему и качеству медицинской помощи или условия договора страхования Территориальная больничная касса г.Казани вправе предъявлять ему в установленном порядке финансовые санкции.

6. Права и обязанности застрахованных лиц
в системе обязательного медицинского страхования

6.1. Застрахованные лица имеют право на:

регистрацию в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, в районе проживания (прописки) для выбора медицинского учреждения и врача с целью получения первичной медико-санитарной помощи;

медицинскую и лекарственную помощь в рамках государственных программ, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

обеспечение контроля качества медицинской помощи;

предъявление исков страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, лечащему врачу на возмещение причиненного по их вине физического и морального ущерба;

защиту лично, а также через своего представителя или профсоюз своих прав, в том числе в суде;

получение информации о деятельности медицинских учреждений, страхователей и страховщика;

внесение предложений через своего представителя или профсоюз о тарифах страховых взносов и платежей страховщику и в Кабинет Министров Республики Татарстан;

участие через своего представителя или профсоюз в управлении обязательным медицинским страхованием.

6.2. Граждане обязаны:

6.2.1. При обращении в медицинское учреждение предъявлять:

страховой медицинский полис и документ, удостоверяющий личность:

паспорт гражданина СССР, действующий в настоящее время;

свидетельство о рождении для лиц, не достигших 16-летнего (с 01.10.1997 - 14-летнего) возраста;

удостоверение личности для военнослужащих (офицеров, прапорщиков, мичманов);

справку об освобождении для лиц, освободившихся из мест лишения свободы;

военный билет для солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по призыву или по контракту;

заграничный паспорт для постоянно проживающих за границей граждан, которые временно находятся на территории Российской Федерации;

свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем - для беженцев, не имеющих статуса беженца;

удостоверение беженца для беженцев;

паспорт гражданина Российской Федерации (паспорт образца 1997 или 2001 года).

6.2.2. Обеспечить сохранность страхового медицинского полиса. При смене места проживания с изменением территории в пределах Республики Татарстан сдать страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства и зарегистрироваться в одном из медицинских учреждений в районе проживания.

6.3. Медицинское страхование граждан иностранных государств организуется в порядке, устанавливаемом межгосударственными соглашениями.

7. Порядок разрешения споров между субъектами медицинского страхования

Споры между гражданином и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, предусмотренном действующими законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан.

Руководитель Аппарата

Главы администрации г.Казани

Л.Г.Космылина