Приложение 1. Заявка-договор

Приложение 1

Заявка-договор N_____________________       В специализированный фондовый

                (заполняется заявите-       магазин______________________

               лем в 2-х экземплярах)       ______________________199__г.

г.___________________________________       Адрес:_______________________

_____________________________________       _____________________________

 Ф.И.О. заявителя или полное название       _____________________________

_____________________________________

 юридического лица с указанием орг.         Банковские   реквизиты   (для

_____________________________________       юридических лиц):

           правовой формы

в лице_______________________________       _____________________________

        (Ф.И.О. представителя или           _____________________________

_____________________________________

                лично)                      Телефон:_____________________

Удостоверение личности_______________

_____________________________________

   (наименование документа, серия

_____________________________________

     номер, дата и место выдачи)

     Я  согласен(а)  купить  каждый  именной  чек  номинальной стоимостью

тридцать тысяч рублей за_________________________________________________

                                             (цифры)

(________________________________________________________________) рублей

                          (прописью)

денежных знаков Российской Федерации в количестве________________________

                                                         (цифры)

(_________________________________________________________________) штук.

                           (прописью)

     С  условиями  приобретения  именных  чеков  ознакомлен.  Документ  о

внесении залога прилагается.

"___"_______________199__г.          Подпись заявителя___________________

                                     Подпись регистратора________________

     М.П.