Приложение 2. Заявка-договор

Приложение 2

Заявка-договор N________________________       Адрес:____________________

                (заполняется заявителем)       __________________________

                                               __________________________

Ф.И.О. заявителя (доверителя)                  __________________________

________________________________________

________________________________________       Телефон___________________

Удостоверение личности__________________       Адрес:____________________

                       (наименование до-       __________________________

________________________________________       __________________________

   кумента, серия номер, дата и место          __________________________

________________________________________

                выдачи)                        Телефон___________________

Ф.И.О. доверенного лица_________________

________________________________________

Удостоверение личности__________________

                       (наименование до-

________________________________________

   кумента, серия номер, дата и место

________________________________________

                выдачи)

________________________________________

      N прилагаемой доверенности

     Я желаю получить на именной чек стоимостью____________________рублей

                                                    (прописью)

за N_______не менее ______________________________________рублей денежных

                                 (прописью)

знаков Российской Федерации;

стоимостью_____________________________________рублей за N_______не менее

                      (прописью)

________________________________________рублей денежных знаков Российской

              (прописью)

Федерации.

     Для чего прилагаю [_____] (__________________________) именных чеков

                                 (количество прописью)

общей стоимостью__________________________________________________рублей.

                                 (сумма прописью)

     С условиями продажи именных чеков ознакомлен.

"___"_______________199__г.      Подпись заявителя_______________________

Квитанция N_____________________________       Адрес:____________________

             (заполняется заявителем)          __________________________

  От заявителя:                                __________________________

                                               __________________________

Ф.И.О. заявителя (доверителя)

________________________________________       Телефон___________________

Удостоверение личности__________________       Адрес:____________________

                       (наименование до-       __________________________

________________________________________       __________________________

   кумента, серия номер, дата и место          __________________________

________________________________________

                выдачи)                        Телефон___________________

Ф.И.О. доверенного лица_________________

________________________________________

Удостоверение личности__________________

                       (наименование до-

________________________________________

   кумента, серия номер, дата и место

________________________________________

                выдачи)

________________________________________

      N прилагаемой доверенности

     Получены именные чеки в количестве [___] (____________________) штук

                                               (количество прописью)

     С заявкой на продажу через фондовый магазин_________________________

                                                 (наименование магазина)

     Заявитель желает получить на именной чек стоимостью_________________

________________рублей за N_______не менее_______________________________

   (прописью)                                       (прописью)

________________________________________рублей денежных знаков Российской

Федерации;

стоимостью_____________________________________рублей за N_______не менее

                      (прописью)

________________________________________рублей денежных знаков Российской

               (прописью)

Федерации.

     Для чего прилагает [_____] (_________________________) именных чеков

                                   (количество прописью)

общей стоимостью______________________________________________рублей.

                                 (сумма прописью)

"___"_______________199__г.    Подпись регистратора______________________

"___"_______________199__г.    Подпись заявителя_________________________