Приложение N 5. Декларация о доходах

Приложение N 5

                               Декларация

                     о доходах, полученных в 199__г.

     Сообщая, что я______________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Проживающий по адресу____________________________________________________

______________________________________Телефон____________________________

Паспорт серии______________N___________________выдан_____________________

_________________________________________________________________________

получил(а) в 199__г. следующие доходы:

     1.  Доходы,  полученные  по месту основной работы (заработная плата,

премии  и другие денежные и натуральные выплаты и вознаграждения,  доходы

от   работ   по   совместительству  и по  договорам  гражданско-правового

характера, а также от выполнения разовых и других работ):________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Доходы, полученные от предпринимательской деятельности:__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сумма средств, полученных в виде наследства:_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Доходы от иных источников:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Проданное в 199__ - 199__ гг. личное имущество___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________на сумму:_______________________________________________

     6. Приобретенное  в 199__ - 199__ гг. имущество в личное пользование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________на сумму:_______________________________________________

     Итого на сумму:_____________________________________________________

     Для приобретения приватизационных чеков Российской Федерации выпуска

1992 года, мною были использованы денежные средства в сумме______________

___________________________________________________________________рублей

"___"___________________199__г.  Подпись декларируемого__________________

     Настоящая декларация принята:

"___"______________199__г.  Подпись принявшего декларацию________________

     М.П.