Приказ Министерства здравоохранения РТ от 16 августа 2000 г. N 712 "О введении Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов кровообращения (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 16 августа 2000 г. N 712
"О введении Стандартов (протоколов) диагностики и лечения
болезней органов кровообращения (взрослое население)
в медицинских учреждениях Республики Татарстан"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 21 июня 2005 г. N 554 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов кровообращения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса приказываю:

1. Ввести в лечебно-диагностический процесс медицинских учреждений Республики Татарстан "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов кровообращения (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан" (далее по тексту Протоколы).

2. Начальникам Управлений здравоохранения г.г.Казани, Набережные Челны, Бугульмы, г.Зеленодольска и Зеленодольского района, начальникам ГМО и РТМО г.Нижнекамска и Нижнекамского района, начальникам ТМО г.г. Альметьевска и Альметьевского района, г.Елабуги и Елабужского района, Азнакаево и Азнакаевского района, главным врачам Васильевского, Тукаевского, Лениногорского ТМО, главным врачам республиканских лечебно-профилактических учреждений, главным врачам районов обеспечить внедрение Протоколов в практику медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с заболеваниями органов кровообращения и организовать оказание медицинской помощи этим больным в соответствии с указанными Протоколами.

3. Председателю Государственной аккредитационно-лицензионной медицинской комиссии Республики Татарстан Ямалееву Р.Г. при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи взрослому населению при патологии органов кровообращения руководствоваться данными Протоколами.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Галиуллина Н.И.

Министр здравоохранения

Республики Татарстан

К.Ш.Зыятдинов

Стандарты (протоколы)
диагностики и лечения болезней органов кровообращения
(взрослое население)
(утв. приказом Минздрава РТ от 16 августа 2000 г. N 712)

Авторы:

А.С.Галявич - главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Управления здравоохранения г. Казани, заведующий курсом кардиологии факультета последипломного образования КГМУ, доктор медицинских наук, профессор;

И.П.Арлеевский - профессор кафедры терапии КГМА, доктор медицинских наук;

Л.Е.Зиганшина - главный внештатный специалист по клинической фармакологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, доктор медицинских наук;

Г.М.Камалов - ассистент курса кардиологии факультета последипломного образования КГМУ, кандидат медицинских наук;

И.А.Латфуллин - заведующий кафедрой внутренних болезней N 2 КГМУ, доктор медицинских наук, профессор;

И.Ю.Малышева - начальник отдела организации лечебно-профилактической помощи населению Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

И.Г.Салихов - заведующий кафедрой внутренних болезней N 1 КГМУ, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АН РТ;

И.Н.Сафин - главный терапевт Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

В.Н.Хазиахметова - ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, кандидат медицинских наук;

И.И.Асапов - заведующий отделением артериальной гипертонии кардиологического диспансера г.Казани;

А.Е.Терентьева - заведующий отделением ИБС кардиологического диспансера г.Казани;

А.М.Фатыхов - заведующий поликлиническим отделением кардиологического диспансера г.Казани.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают ведущее место среди причин смертности и инвалидизации населения республики. В Республике Татарстан более 360000 человек имеют то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы (данные 1999 года). Более 30000 человек состоят на диспансерном учете с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС), около 72000 - с гипертонической болезнью (ГБ). Более 3000 человек в год переносят инфаркт миокарда. Выборочный анализ историй болезней больных кардиологического профиля и амбулаторных карт больных показал, что имеются значительные расхождения в подходе к ведению больных с болезнями органов кровообращения в различных лечебных учреждениях даже в пределах одного района или города. Не полностью используются возможности современной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. В ряде случаев применяются неадекватные лекарственные подходы к лечению болезней органов кровообращения. Недостаточно используются данные доказательной медицины в кардиологии.

Стандарты диагностики и лечения органов кровообращения предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, помогают врачу в принятии решения относительно лечения, делают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях РТ.

Стандарты диагностики и лечения органов кровообращения обязательны для применения во всех медицинских учреждениях РТ. Руководители органов и учреждений здравоохранения РТ обязаны ознакомить с ними соисполнителей. Незнание стандартов диагностики и лечения болезней органов кровообращения не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействий врача.

Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи.

"Стандарты диагностики и лечения болезней органов кровообращения" включают шифр по МКБ-10, определение заболевания, современные классификации, формулировку диагноза, рекомендуемые исследования, характеристики лечебных мероприятий, сроки лечения в стационаре, требования к результатам лечения, практические рекомендации.

I. Стабильная стенокардия напряжения

МКБ-10

Шифр: 120,8 - стенокардия напряжения

Определение

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся дискомфортом в левой половине грудной клетки или загрудинной болью, возникающей при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, при выходе на холод, против ветра, а также в покое после обильного приема пищи.

Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества
(1976 г.) (функциональные классы - ФК)

Класс I - "обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии". Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе или в восстановительном периоде.

Класс II - "легкое ограничение обычной активности". Боли возникают при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъеме более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях провоцируют возникновение ангинозного приступа.

Класс III - "значительное ограничение обычной физической активности". Ходьба по ровной местности или подъем на 1 лестничный пролет лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение ангинозного приступа.

Класс IV - "невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта". Возникновение приступов возможно в покое.

Формулировка диагноза

1. ИБС: стенокардия напряжения I, II, III, IV ФК

2. Сопутствующие заболевания (если имеются).

Обследование

1. Общий анализ крови.

2. Общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, глюкоза.

3. ЭКГ покоя.

4. Суточное мониторирование ЭКГ.

5. ЭКГ с физической нагрузкой.

6. Эхокардиография (ЭХО КГ).

7. Эхокардиография с нагрузкой (стресс-ЭхоКГ). Показания:

- атипичная стенокардия;

- трудность или невозможность выполнения велоэргометрии;

- отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольфа-Паркинсона Уайта при типичной клинике стенокардии;

- ложноположительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин.

8. Коронарная ангиография. Показания:

- стенокардия напряжения III ФК при отсутствии эффекта лекарственной терапии;

- стенокардия напряжения I-II ФК после инфаркта миокарда;

- больные с тяжелыми желудочковыми аритмиями;

- больные стабильной стенокардией, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);

- уточнение диагноза по профессиональным соображениям (пилоты, авиадиспетчеры);

- больные, перенесшие внезапную смерть.

Характеристика лечебных мероприятий

Немедикаментозные меры:

снижение избыточной массы тела, прекращение курения, диета.

Лекарственное лечение:

1) нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык в виде таблеток или аэрозоля) для купирования боли;

2) антиагрегация (ацетилсалициловая кислота (АСК) 50-100 мг/сутки - при отсутствии противопоказаний);

3) нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии (при отсутствии противопоказаний) - изосорбита-5-мононитраты, изосорбита динитраты 20-60 мг/сут;

4) бета-адреноблокаторы (БАБ) - при отсутствии противопоказаний (атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки);

5) блокаторы кальциевых каналов (БКК: производные бензотиазепида (дилтиазем), производные фенилалкитламина (верапамил) - при противопоказаниях к бетаадреноблокаторам - 20-40 мг 3 раза в день;

6) гиполипидемические средства при уровне общего холестерина более 5,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,5 ммоль/л (130 мг/дл) - симвастатин 10-20 мг/сутки (при отсутствии эффекта от диеты);

7) метаболический препарат триметазидин 20 мг 3 раза в день в качестве дополнительного антиангинального средства при неэффективности комбинированной терапии нитратами и бета-адреноблокаторами (или блокаторами кальциевых каналов).

Показания к госпитализации

Подбор адекватной антиангинальной терапии при неэффективности амбулаторного лечения.

Госпитализация

в терапевтическое или кардиологическое отделение.

Продолжительность стационарного лечения

без сопутствующих заболеваний - до 14 дней;

с сопутствующими заболеваниями - до 21 дня.

Требования к результатам лечения

Подбор адекватной антиангинальной терапии.

При отсутствии эффекта консервативного лечения при стенокардии напряжения III ФК-коронарография для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Практические рекомендации

1) Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в месяц, 6 месяцев - при стабильном течении заболевания.

2) Прием АСК, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК) - при отсутствии противопоказаний.

3) Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).

II. Нестабильная стенокардия

МКБ-10

Шифр I 20.0 - нестабильная стенокардия (стенокардия: - нарастающая, - напряжения впервые возникшая, - напряжения прогрессирующая)

Промежуточный коронарный синдром.

Определение

Нестабильная стенокардия - учащение, удлинение приступов стенокардии, либо появление их впервые, появление впервые в ночное время или появление впервые в покое. Нестабильная стенокардия может быть продолжительностью до 2-х месяцев.

Формулировка диагноза

ИБС: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия)

Обследование

1) Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2) Биохимические показатели - МБ-изофермент креатинфосфокиназы (КФК)+ КФК в динамике. Общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, глюкоза.

3) ЭКГ покоя.

4) Суточное мониторирование ЭКГ.

Характеристика лечебных мероприятий

Купирование болевого синдрома.

Наркотические анальгетики.

Нитроглицерин внутривенно в дозе 5-10 мкг/мин с увеличением каждые 15 мин. на 5-10 мкг/мин. (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотонии.

Через 24 часа - перевод на пероральные нитраты (изосорбида динитраты или изосорбида-5-мононитраты 20-60 мг/сутки).

БАБ внутривенно (пропранолол 1-5 мг или метопролол 5 мг) в первые сутки, затем пролонгированные БАБ перорально (метопролол, атеполол до 100 мг/сутки).

При противопоказаниях к БАБ-БКК (верапамил или дилтиазем перорально до 120 мг/сутки).

Антиагрегация.

АСК - в первый день 325 мг/сутки, со второго дня 75 мг/сутки.

Антикоагуляция.

Гепарин 70 ед/кг (5000-7000 ед.) внутривенно струйно, а затем капельно по 18 ед/кг/час (до 1500 ед.) в течение 1-2 суток с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней под контролем частичного активированного тромбопластинового времени (ЧАТВ) (или низкомолекулярные гепарины 1-2 раза в день подкожно).

Госпитализация

В отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 24 часа. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) определяется тяжестью состояния больного.

Продолжительность стационарного лечения

До 14 дней при отсутствии осложнений. При наличии осложнений сроки индивидуальные.

Требования к результатам лечения

Купирование болевого синдрома, стабилизация гемодинамики, стабилизация ЭКГ и ферментов (МБ фракция КФК).

Практические рекомендации

Наблюдение в течение 1 месяца после выписки из стационара у кардиолога (терапевта). Прием в амбулаторных условиях АСК, пролонгированных нитратов, БАБ (или БКК). При возобновлении приступов стенокардии - коронарография для определения дальнейшей тактики ведения.

III. Инфаркт миокарда

МКБ-10

Шифры:

I21- острый инфаркт миокарда

I21.0 - острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 - острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 - острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 - острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 - острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (нетрансмуральный)

Определение

Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Формулировка диагноза

1) Тип инфаркта миокарда: трансмуральный, нетрансмуральный (синоним - субэндокардиальный) или с зубном Q и без зубца Q).

2) Локализация инфаркта миокарда (передний, нижний, задний, боковой, передне-боковой, нижне-боковой, передне-перегородочный, верхушечный, верхушечно-боковой, задне-боковой, циркулярный, другие комбинации).

3) Стадия инфаркта миокарда - острейшая, острая, подострая, рубцовая.

4) Время возникновения инфаркта миокарда (дата).

Обследование

Лабораторные методы.

1) Общие анализы крови (лейкоциты с лейкоформулой, эритроциты, гемоглобин, СОЭ).

2) Общий анализ мочи (плотность, наличие белка, сахара, микроскопия).

3) Биохимические исследования: а) КФК и МБ-изофермент КФК; б) общий холестерин (по возможности холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности), триглицериды, глюкоза.

Инструментальные исследования.

1) ЭКГ при поступлении в динамике, далее ежедневно в острую фазу инфаркта миокарда.

2) ЭхоКГ (при наличии оборудования).

3) Рентгеновское исследование легких (по показаниям).

4) Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям).

Характеристика лечебных мероприятий

Оксигенация.

Кислород (через маску или носовой катетер).

Антиагрегация.

В первые часы - АСК 150-300 мг внутрь (разжевать), при отсутствии абсолютных противопоказаний, далее по 75-300 мг/сутки (при отсутствии противопоказаний).

Обезболивание.

Внутривенно наркотические анальгетики до купирования боли неоднократно. При отсутствии эффекта - нитраты внутривенно (нитроглицерин), БАБ внутривенно (при отсутствии противопоказаний) (дозы см.II раздел).

Тромболитическая терапия - проводится при наличии зубца Q в течение первых 6-12 часов от начала инфаркта миокарда (при отсутствии противопоказаний).

Показания к тромболизису (критерии для начала тромболитической терапии):

1) Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъема сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях от конечностей;

2) Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъема сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях;

3) Загрудинная боль с появлением новой блокады левой ножки пучка Гиса. Назначается стрептокиназа в дозе 1,5 млн.ед. внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора в течение 30-60 мин.

Противопоказания в тромболизису:

Абсолютные:

- мозговой инсульт;

- травма;

- оперативное вмешательство в предшествующие 3 недели;

- желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;

- нарушение кроветворения;

- расслаивающая аневризма аорты;

- недавняя травма головы;

- гиперчувствительность к стрептокиназе.

Относительные (в каждом случае врач подходит индивидуально с учетом риска и пользы данного вмешательства):

- преходящие ишемические атаки в течение предыдущих 6 месяцев;

- лечение непрямыми антикоагулянтами;

- беременность;

- непережимаемые инъекции;

- травматическая реанимация;

- систолическое АД более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическое АД более 110 мм.рт.ст.;

- недавнее лазерное лечение сетчатки глаз;

- предшествующее лечение стрептокиназой или анистреплазой.

Лечение возникших осложнений острого периода инфаркта миокарда.

Кардиогенный шок.

Постоянный контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), диуреза (постоянный мочевой катетер), а также контроль сердечного выброса с помощью ЭхоКГ. Добутамин внутривенно в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин или допамин 2-10 мкг/кг/ мин с увеличением каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/кг/мин. При отсутствии добутамина и допамина - норадреналин в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин).

Отек легких.

1) Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами.

2) Оксигенация с помощью маски с подачей 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отека легких - интубация и ИВЛ под положительным давлением.

3) Внутривенно морфина гидрохлорид в дозе 2-5 мг.

4) Внутривенно фуросемид в дозе 40100 мг.

5) Внутривенно добутамин или допамин для повышения АД (дозы см. выше).

6) Нитропруссид натрия 20-30 мкг/мин при систолическом АД более 100 мм.рт.ст. вплоть до разрешения отека легких (вместо нитропруссида натрия можно ввести внутривенно раствор нитроглицерина) (дозы см.II раздел).

7) Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности.

Нарушение ритма и проводимости.

Синусовая брадикардия.

При начичнч выраженной гипотензии - введение внутривенно 0,3-0,5 мг раствора атропина сульфата, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг/сутки.

АВ блокады.

АВ блокада 1 степени обычно не требует лечения. При наличии выраженной гипотензии - введение внутривенно 0,3-0,5 мг атропина сульфата, при необходимости повторно до суммарной дозы 1,5-2,0 мг.

АВ блокада 2-й степени 1-го типа (с периодикой Венкебаха) - при нарушениях гемодинамики - раствор атропина сульфата внутривенно до 1,5-2,0 мг/сутки, либо устанавливается временный электрокардиостимулятор (ЭКС).

АВ блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитца) и АВ блокада 3-й степени требуют установки ЭКС.

Желудочковые нарушения ритма сердца.

Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие, редкие пробежки желудочковой тахикардии при отсутствии нарушений гемодинамики не требуют лечения.

При наличии боли, гипотензии, проявлений сердечной недостаточности - лидокаин 50 мг внутривенно в течение 2 мин. с последующей инфузией до суммарной дозы 200 мг/сутки.

При аритмии на фоне брадикардии - раствор атропина сульфата с целью увеличения ЧСС (до 60-72).

Фибрилляция желудочков.

Проводится электрическая дефибрилляция (разряд 200-360 дж) и реанимационные мероприятия.

Фибрилляция предсердий.

При небольшой частоте (80-90 в мин.) ритма и отсутствии изменений гемодинамики - наблюдение.

При частом ритме (более 90 в мин.), признаках сердечной недостаточности - амиодарон 300 мг внутривенно капельно, либо новокамиамид, или проведение электрической дефибрилляции.

Лечение инфаркта миокарда без зубца Q.

Купирование болевого синдрома.

Наркотические анальгетики неоднократно до купирования болевого синдрома.

Нитроглицерин внутривенно в дозе 5-10 мкг/мин с увеличением каждые 15 мин. на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотонии.

Через 24 часа - перевод на пероральные нитраты (изосорбида динитрат или изосорбида-5-мононитрат).

Бета-адреноблокаторы внутривенно (пропранолол 1-5 мг или метопролол 5 мг) в первые сутки, затем пролонгированные бета-адреноблокаторы перорально (атенолол, метопролол до 100 мг/сутки).

При противопоказаниях к бета-адреноблокаторам - блокаторы кальциевых каналов верапамил или дилтиазем перорально до 120 мг/сутки.

Антиагрегация.

Ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сутки (при отсутствии противопоказаний).

Антикоагуляция.

Гепарин 70 ед/кг (5000-7000 ед.) внутривенно, а затем капельно по 18 ед/кг/час (до 1500 ед) в течение 1-2 суток с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней под контролем ЧАТВ.

Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины 1-2 раза подкожно.

При возобновлении приступов стенокардии - коронарография для определения дальнейшей тактики ведения.

Показания к назначению лекарственных средств определенных групп
при инфаркте миокарда

Ингибиторы АПФ

Показания к назначению в первые 24 часа инфаркта миокарда:

1) Признаки сердечной недостаточности.

2) Фракция выброса по ЭхоКГ менее 40%.

3) Большой передний инфаркт миокарда.

Дозы:

каптоприл от 6,25 мг до 100 мг/сутки;

рамиприл от 2,5 мг до 10 мг/сутки;

лизиноприл от 2,5 мг до 10 мг/сутки.

Продолжительность лечения - до 6 недель, более длительно - при наличии сердечной недостаточности, низкой фракции выброса.

Противопоказания

1) АД < 100 мм.рт.ст.

2) двусторонний стеноз почечных артерий

3) беременность

4) непереносимость

5) почечная недостаточность

Гепарин

Показания:

1) тромбоэмболия в анамнезе

2) большой передний инфаркт миокарда (профилактика пристеночного тромбоза)

3) инфаркт миокарда без Q

Доза: 20 тыс.ед/сутки под кожу или в вену (1000 ед/час). При отмене гепарина рекомендуется постепенное снижение дозы на 1/2 доза за сутки. Длительность применения - до 48 часов (более - по показаниям). Контроль ЧАТВ (60-70 сек/ - 1,5-2 раза больше контроля).

Противопоказания:

1) язвенная болезнь в стадии обострения

2) болезни крови

3) болезни печени

4) кровотечения

Нитраты

Показания к назначению в первые 24-48 часов инфаркта миокарда:

1) болевой синдром, не купирующийся анальгетиками

2) сердечная недостаточность

3) высокая артериальная гипертония

4) большой передний инфаркт миокарда

Доза: - болюсом (без разведения) в дозе 12,5-25 мг, затем капельно со скоростью 10-20 мг/мин с увеличением на 5-10 мг каждые 10 мин. до достижения эффекта или появления побочного действия (максимальная доза - 200 мкг/мин).

Противопоказания:

1) Гипотензия (АД менее 100/60 мм.рт.ст.).

2) Гиповолемия.

3) Повышенная чувствительность к нитратам.

4) Инфаркт миокарда правого желудочка.

Бета-адреноблокаторы

Показания:

1) болевой синдром, не купирующийся анальгетиками

2) тахикардия

3) артериальная гипертония

Дозы:

Метопролол в вену 5 мг каждые 2-5 мин (до суммарной дозы 15 мг), затем перорально 50 мг каждые 12 часов (метопролол, атенолол до 100 мг/сут.)

Противопоказания:

1) ЧСС < 50

2) АД < 90 мм.рт.ст.

3) Сердечная недостаточность

4) АВ блокада (PQ более 0,22 сек.)

5) Признаки периферической гипоперфузии

6) Выраженное обструктивное заболевание легких

7) Сахарный диабет 1 типа

Госпитализация

в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения).

Продолжительность стационарного лечения:

1) ИМ без зубца Q и без осложнений до 14 дней.

2) ИМ без зубца Q с осложнениями до 21 дня.

3) ИМ с зубцом Q и без осложнений до 21 дня.

4) ИМ с зубцом Q с осложнениями - индивидуально.

Требования к результатам лечения

1) В остром периоде - полное купирование болевого синдрома, соответствующий контроль АД и ЧСС, ЭКГ, МБ-КФК и адекватное лечение осложнений.

2) Проведение госпитальной реабилитации (ЛФК, дозированная ходьба), подготовка к постгоспитальной реабилитации (амбулаторно-поликлинической или санаторной).

Практические рекомендации

1) Регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в 3 месяца при стабильном течении заболевания.

2) Прием АСК, пролонгированных нитратов, БАБ, ингибиторов АПФ - при отсутствии противопоказаний.

3) Воздействие на факторы риска ИБС (артериальная гипертония, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, сахарный диабет).

IV. Хроническая сердечная недостаточность

МКБ-10

Шифры:

I50.0 - застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера)

I50.9 - сердечная недостаточность неуточненная (недостаточность обоих желудочков, сердечная или миокардиальная недостаточность)

Определение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, характеризующийся нарушениями функции левого желулочка и нейро-гуморальной регуляции и сопровождающийся снижением толерантности к физической нагрузке, задержкой жидкости и уменьшением продолжительности жизни.

Классификация

Классификация сердечной недостаточности по Н.Д.Стражеско- В.Х.Василенко (принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов, 1935 г.)

Стадия I - начальная. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями и утомляемостью при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают.

Стадия II - выраженная. Длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики, нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое.

Период А - начало длительной стадии. Слабо выраженные нарушения гемодинамики, нарушения функции сердца или только какой-либо его части. Период Б - конец длительной стадии. Глубокое нарушение гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система.

Стадия III - конечная дистрофическая стадия недостаточности кровообращения с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимыми изменениями органов и тканей.

Функциональная классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).

I функциональный класс - нет ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает утомляемости одышки и сердцебиений;

II функциональный класс - умеренное ограничение физической активности: у пациентов нет каких-либо патологических симптомов в состоянии покоя. Обычная физическая активность приводит к появлению утомляемости, сердцебиений, одышки или болей в сердце;

III функциональный класс - выраженное ограничение физической активности: несмотря на то, что пациенты в покое чувствуют себя хорошо, даже небольшая физическая нагрузка ведет к появлению клинической симптоматики;

IV функциональный класс - невозможность любой физической активности без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности проявляются даже в состоянии покоя; при малейшей физической активности они усиливаются.

Формулировка диагноза

1. Основное заболевание (причина ХСН).

2. Стадия по классификации Стражеско-Василенко (1-3 стадия).

3. Функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (I-IV ФК).

4. Наличие легочной гипертензии.

5. Наличие асцита, гидроторакса, гидроперикарда, выраженных отеков ног, живота, анасарки.

Обследование

Лабораторные исследования

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) биохимические исследования: а) уровень калия и натрия; б) пробы печени (билирубин, трансаминазы).

Инструментальные исследования

1. ЭКГ;

2. ЭхоКГ;

3. рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Немедикаментозное лечение

1) ограничение потребления поваренной соли;

2) ограничение жидкости до 750 мл/сутки при выраженном отечном синдроме;

3) дозированная ходьба;

4) контроль диуреза, массы тела.

2. Лекарственное лечение

При умеренно выраженной ХСН и синусовом ритме:

1) ингибиторы АПФ (каптоприл 6,25-75 мг/сут, эналаприл 2,5-20 мг/сутки, периндоприл 2-4 мг/сутки);

2) при наличии отеков - диуретики (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сутки, фуросемид 20-200 мг/сутки);

3) при наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ: бисопролол 1,25 мг (начальная доза) до 10 мг (максимальная доза) в сутки,

карведилол 3,125 мг 2 раза (начальная доза) до 25 мг 2 раза (максимальная доза) в сутки, метопролол 12,5 мг (начальная доза) до 100 мг (максимальная доза) в сутки;

4) при наличии гипокалиемии - спиронолактон 12,5-25 мг/сутки;

5) при низкой фракции выброса по ЭхоКГ (30% и менее) - сердечные гликозиды (дигоксин 0,125-0,5 мг/сутки);

6) при желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон 200 мг/сутки).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др).

При умеренно выраженной ХСН и мерцательной аритмии (дозы лекарств указаны выше).

1) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл);

2) сердечные гликозиды (дигоксин) - при тахиаритмии;

3) при наличии отеков - диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид);

4) при наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол);

5) при наличии жажды, отеков, гипокалиемии - спиронолакгон;

6) при желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др).

При выраженной ХСН и синусовом ритме:

1) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл);

2) диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид);

3) при рефрактерных отеках - диакарб, глюкокортикостероиды, пункции (плевральная, перикардиальная или брюшная), изолированная ультрафильтрация (при возможности), введение 5% раствора альбумина внутривенно капельно;

4) при наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол);

5)спиронолактон;

6) при низкой фракции выброса по ЭхоКГ (30% и менее) - сердечные гликозиды (дигоксин);

7) при желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон).

Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.)

При выраженной ХСН и мерцательной аритмии:

1) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл);

2) сердечные гликозиды (дигоксин);

3) диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид);

4) при наличии тахикардии и отсутствии противопоказаний - БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол);

5) спиронолактон;

6) при рефрактерных отеках - диакарб, глюкокортикостероиды, пункции (плевральная, перикардиальная или брюшная), изолированная ультрафильтрация (при возможности), введение 5% раствора альбумина 50-100 мл в вену капельно;

7) при желудочковых нарушениях ритма сердца - антиаритмики (амиодарон). Рассмотреть вопросы лечения основного заболевания (ИБС, ревматизм и др.)

Показания к госпитализации

Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Утяжеление состояния больных (увеличение степени или функционального класса хронической сердечной недостаточности).

Неэффективность амбулаторного лечения.

Госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

Продолжительность стационарного лечения

При умеренно выраженной ХСН и синусовом ритме до 21 дня.

При выраженной ХСН и синусовом ритме до 28 дней.

При умеренно выраженной ХСН и мерцательной аритмии до 21 дня.

При выраженной ХСН и мерцательной аритмии до 28 дней.

Требования к результатам лечения

Стабилизация состояния, увеличение диуреза, уменьшение отеков, уменьшение функционального класса сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

Немедикаментозные:

1. ограничение соли и жидкости;

2. дозированная ходьба при отсутствии противопоказаний;

3. прекращение курения и употребления алкоголя;

4. регулярность консультаций пациента у врача 1 раз в месяц.

Медикаментозные:

1. прием ингибиторов АПФ (при отсутствии противопоказаний);

2. прием диуретиков (по показаниям);

3. прием сердечных гликозидов (по показаниям);

4. прием БАБ (по показаниям - бисопролол, карведилол, метопролол) - при подборе дозы в стационаре;

5. прием спиронолактона (при подборе дозы в стационаре).

V. Гипертоническая болезнь (ГБ)

МКБ-10

Шифры:

I10 - эссенциальная первичная гипертония

I11 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца

I11.0- гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью

I11.9 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности

I12 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек

I12.0 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью

I12.9 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением без почечной недостаточности

I13 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

I13.0 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью

I13.9 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная

Определение

Артериальная гипертония (артериальная гипертензия) - систолическое артериальное давление 140 мм.рт.ст и более и/или диастолическое артериальное давление 90 мм.рт.ст. и более у пациентов, не принимающих антигипертензивные средства.

Гипертоническая болезнь устанавливается при отсутствии явной причины гипертонии.

Вторичная (симптоматическая) гипертония устанавливается при нахождении причины гипертонии.

Злокачественная артериальная гипертония - диастолическое АД более 120 мм.рт.ст.

Формулировка диагноза

Классификация гипертонической болезни (ВОЗ, 1962 г.)

I стадия - повышение АД более 160/95 мм.рт.ст. без органических измене- ний сердечно-сосудистой системы;

II стадия - высокое давление с гипертрофией левого желудочка сердца, но без признаков повреждения других органов;

III стадия - высокое давление с повреждением сердца и ряда др. органов (мозг, сетчатка глаз, почки и т.д.)

Классификация по уровню артериального давления (ВОЗ/МОГ 1999 г.)

Категория	систолическое	диастолическое
оптимальное	< 120	< 80
нормальное	< 130	< 85
высокое нормальное	130-139	85-89
1 степень (мягкая)	140-159	90-99
подгруппа: пограничная	140-149	90-94
2 степень (умеренная)	160-179	100-109
3 степень (выраженная)	> 180	> 110
изолирован. систолическая	> 140	< 90
подгруппа: пограничная	140-149	< 90

Примечание: при наличии цифр систолического и диастолического АД в разных категориях следует использовать более высокую.

Гипертоническая болезнь 1 (или 2 или 3) стадия с поражением органов-мишеней: сердце (гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма сердца, недостаточность кровообращения), почки (хроническая почечная недостаточность), головной мозг (дисциркуляторная энцефалопатия, нарушения мозгового кровообращения), сосуды (ангиопатия сетчатки, аневризма аорты).

При невозможности медикаментозной коррекции гипертонии - указать: "резистентная к лечению".

Обследование

Лабораторные исследования

1) общий анализ крови: лейкоциты (с лейкоформулой), эритроциты, СОЭ, гемоглобин;

2) общий анализ мочи: плотность, наличие белка, сахара, микроспория;

3) биохимические исследования: калий, креатинин, глюкоза, общий холестерин (по возможности холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности), триглицериды.

Инструментальные исследования

1) ЭКГ (при наличии отклонений частота записи ЭКГ определяется характером патологии).

2) УЗИ почек.

3) ЭхоКГ (при наличии оборудования).

4) УЗИ почечных артерий (при наличии оборудования).

Консультации специалистов:

1) окулист;

2) невропатолог - по показаниям.

Специальные исследования (показано при подозрении на вторичную артериальную гипертонию, резистентности гипертонии к лечению, изменение характера течения гипертонии, внезапное развитие артериальной гипертонии, при артериальной гипертонии 3 ст.)

1. Расширенный биохимический анализ крови (мочевая кислота, кальция, гликозилированныи гемоглобин).

2. Определение клиренса креатинина.

3. Исследование гормонов (активность ренина плазмы, альдостерон, тиреотропный гормон).

4. Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов).

5. Ультрасонография артерий.

6. Суточное мониторирование АД.

Характеристика лечебных мероприятий

Немедикаментозное лечение

снижение избыточной массы тела, прекращение курения и уменьшение потребления алкоголя, ограничение соли, увеличение физической активности (при отсутствии противопоказаний).

Лекарственное лечение (предпочтительны препараты длительного действия):

- БКК - верапамил-ретард 120-240 мг/сутки, дилтиазем 180-360мг/сутки, нифедипины длительного действия (например, амлодипин 5-10 мг/сутки, нифедипин-ретард 20-30-40 мг/сутки);

- БАБ - атенолол, метопролол до 200 мг/сутки, пропранолол до 120 мг/сутки; - диуретики - гипотиазид 12,5-25 мг/сутки, индапамид 1,5-2,5 мг/сутки;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - каптоприл 25-100 мг/сутки, периндоприл 2-8 мг/сутки, эналаприл 5-40 мг/сутки;

- препараты центрального действия - клонидин 0,075-0,45 мг/сутки, метилдопа 250-1500 мг/сутки, резерпин;

Комбинированная терапия: диуретик + ингибитор АПФ, диуретик + БАБ, ингибитор АПФ + БКК, БАБ + БКК нифедипинового ряда, диуретик + препарат центрального действия.

Показания к госпитализации

Подбор антигипертензивной терапии при неэффективности амбулаторного лечения. Резистентная артериальная гипертония. Злокачественная артериальная гипертония.

Госпитализация

в терапевтическое или кардиологическое отделение

Продолжительность стационарного лечения

Гипертоническая болезнь 2 ст. до 14 дней;

гипертоническая болезнь 3 ст. до 21 дней;

гипертоническая болезнь 3 ст. с осложнениями - индивидуально.

Требования к результатам лечения

Нормализация систолического и диастолического АД (хороший эффект лечения) или снижение диастолического АД не менее чем на 10% от исходного уровня (удовлетворительный эффект лечения).

При отсутствии эффекта рассмотреть причину резистентности артериальной гипертонии.

Практические рекомендации

1 Регулярность консультаций пациента 1 раз в 3 месяца при гипертонии 3 ст., 1 раз в 6 месяцев при гипертонии 1-2 ст.

2. Продолжение выполнения немедикаментозных мер: ограничение соли до 6 г. сутки, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность, прекращение употребления алкоголя, прекращение курения.

3. Регулярность приема гипотензивных средств.

4. При отсутствии эффекта лечения, появления осложнений - консультация с кардиологом, госпитализация.

Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертония

Определения

Рефрактерная артериальная гипертония - снижение систолического АД не более чем на 15% или снижение диастолического АД не более чем на 10% от исходного уровня на фоне лечения 3-мя и более антигипертензивными средствами в достаточных дозировках.

Злокачественная артериальная гипертония - повышение АД более 220/130 мм.рт.ст. в сочетании с ретинопатией 3-4 степени по Кейту-Вегенеру. В 98% случаев злокачественная артериальная гипертония является вторичной (феохромоцитома, реноваскулярная, первичный гиперальдостеронизм, ренопаренхиматозная, при системных заболеваниях).

Характеристика лечебных мероприятий

Назначается комбинация 3-5 антигипертензивных средств в достаточно высоких дозировках (комбинации см. выше).

При отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3-5 инфузий) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, улырафильтрацию (при наличии застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при наличии выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150-180 мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных с рефрактерной и злокачественной артериальной гипертонией следует стремиться к снижению АД на 20-25% от исходного уровня.

Гипертонические кризы

Определение

Гипертонический криз - внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового или коронарного, или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.

Обследование

Измерение АД (при возможности - мониторирование АД), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, исследование глазного дна, анализы крови и мочи.

С клинической точки зрения целесообразно выделить ситуации, когда необходимо снизить высокое АД в течение 1 часа (жизнеугрожающие состояния).

Состояния, требующие снижения АД в течение 1 часа (жизнеугрожающие состояния):

Расслоение аорты (расслаивающая аневризма аорты)

Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

Инфаркт миокарда в острой стадии

Нестабильная стенокардия

Тяжелое носовое кровотечение

Гипертоническая энцефалопатия

Внутричерепное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Травма черепа

Экламисия

Катехоламиновый криз при феохромоцитоме

Послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов

Тяжелая ретинопатия

Характеристика лечебных мероприятий

При жизнеугрожающих состояниях необходима госпитализация в терапевтический или кардиологический стационар и проведение парентерального лечения.

Начальная цель лечения - снижение АД в течение нескольких минут до 2-х часов не более, чем на 25% от исходного уровня, а в течение последующих 2-6 часов - до 160/100 мм.рт.ст.

АД следует контролировать каждые 15-30 мин.

Практические рекомендации

Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч.

	рекомендуется	не рекомендуется
гипертоническая энце- фалопатия	нитропруссид, лабетолол, диазоксид	клонидин, метилдофа, резерпин
субарахноидальное кровоизлияние	нимодипин, нитропруссид, лабетолол	клонидин, метилдофа, диазоксид, резерпин, гидралазин
Ишемический инсульт	нитропруссид, лабетолол	клонидин, метилдофа, диазоксид, резерпин, гидралазин
инфаркт миокарда	нитроглицерин, нитропрус- сид, лабетолол	гидралазин, диазоксид
острая левожелудочко- вая недостаточность	нитропруссид, нитроглице- рин	лабетолол, гидралазин
расслоение аорты	бетаблокатор + нитропру- сид, лабетолол	гидралазин, диазоксид
острая почечная не- достаточность	нитропруссид, лабетолол, никардипин	бета-блокаторы
эклампсия	сульфат магния гидрала- зин, лабеталол, антаго- нисты кальция, дибазол	ингибиторы АПФ, диуре- тики, нитропруссид
гиперадренэргические состояния (отмена клонидина, кокаин, феохромоцитома, амфе- тамины)	фентоламин, лабеталол, нитропруссид, клонидин (при синдроме отмены кло- нидина)	бета-блокаторы без аль- фа-блокирующего эффекта
послеоперационный криз	лабеталол, нитроглицерин, никардипин, нитропруссид

Лекарственные средства для купировании гипертонического криза*

Лекарство	доза	начало действия	продолжи- тельность действия
Нигропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин в вену	сразу	2 мин.
нитроглицерин	5-100 мкг/мин в вену	5 мин.	5 мин.
Эналаприлат	1,25-5мг	30 мин.	6 часов
диазоксид	50-100 мг в вену болюсом или 15-30 мг/мин	2-4 мин.	6-12 часов
гидралазин гидрохлорид	10-20 мг в вену	10-20 мин.	3-8 часов
никардипин гидрохлорид	5-15 мг/час в вену	5-10 мин.	1-4 часа
лабетолол гидрохлорид	20-80 мг болюсом в вену каждые 10 мин., 0,5-2,0 мг/мин инфузия в вену	5-10 мин.	3-6 часов
эсмолол гидрохлорил	250-500 мкг/кг/мин за 1 мин., затем 50-100 мкг/кг/мин за 4 мин.	1-2 мин.	10-20 мин.
фентоламин	5-15 мг в вену	2 мин.	10 мин.
бендазол (ди- базол)	8,0-12,0 мл 0,5% раствора в вену или в/м	15 мин.	более 1 часа
фуросемид	20-120 мгв вену	5 мин.	3 часа
клонидин	0,075-0,150 мг в вену медленно	10-20 мин.	4-8 часов
клонидин пе- рорально	0,075-0,3 мг	60 мин.	12 часов
нифедипин**	5-20 мг перорально или сублингвально	5-20 мин	4-6 часов
каптоприл	6,25-50 мг перорально	60 мин.	6 часов

Примечания:

* - все лекарственные средства могут вызывать артериальную гипотензию

** - при отсутствии коронарного и церебрального атеросклероза