Приложение N 22. Форма N 003/уТ-03-ВР. Медицинская карта стационарного больного

Приложение N 22

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация

Российской Федерации                                   Форма 003/уТ-03-ВР

____________________________                    Утверждена приказом МЗ РТ

 (Наименование учреждения)                       от 7 марта 2003 г. N 340

Медицинская карта стационарного больного N ___      | Группа крови ______

                                                    |

Медицинская карта больного дневного стационара N __ | Rh ________________

                                                    |

Дата и время поступления _______________________    | ___________________

                                                    |    Ф.И.О. врача

Дата и время выписки (смерти) __________________    | ___________________

                                                    |    подпись врача

Отделение ________________ Палата N ____________    | ___________________

                                                    |  дата установления

Переведен в отделение ___________________________________________________

Проведено койко-дней - всего _____ в т.ч. по ОМС ________ платных _______

из них по ДМС ____________________________

              (круглосуточных стационарах)

Проведено койко-дней - всего ____  в т.ч. по ОМС _______ платных ________

из них по ДМС ___________________________________

              (в стационарах дневного пребывания)

Вид транспортировки (на каталке, на кресле, может идти)

Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ ___________

_________________________________________________________________________

          (название препаратов, характер побочного действия)

Документ удостоверяющий личность (название) _________ серия ____ N ______

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол - М/Ж  3. Социальный код личности ________________________________

4. Серия и номер страхового полиса ______________________________________

   Название страховой организации _______________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

                                     (чч.мм.гггг)

6. Постоянное место жительства - город, село ____________________________

                                               (указать почтовый адрес

   ___________________________________________________ N телефона _______

   жительства по прописке или фактического проживания)

7. Данные о родителях (Ф.И.О., вид родства) _____________________________

                                          (для детей не имеющих паспорта)

8. Место работы, профессия или должность ________________________________

   (для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения,

   школы; для инвалидов - род и группа инвалидности)

9. Социальное положение ______________ Контингент _______________________

10. Кем направлен больной _______________________________________________

                                 (название лечебного учреждения)

11. Доставлен в стационар: по экстренным показаниям - да, нет через _____

    часов  после  начала  заболевания,   получения   травмы,   из   очага

    инфекционного  заболевания,  госпитализирован  в   плановом   порядке

    (подчеркнуть)

12. Причина       госпитализации:    заболевание,   травма,    отравление

    (производственная, бытовая, криминальная), обследование (подчеркнуть)

13. Диагноз направившего учреждения _____________________________________

14. Диагноз при поступлении _____________________________________________

15. Диагноз клинический _______________________________ Дата установления

    ___________________________________________________|_________________

    ___________________________________________________|_________________

    ___________________________________________________|_________________

стр.2 ф. N 003-уТ-03-ВР

16. Диагноз заключительный клинический

    а) основной: ________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    б) осложнение основного: ____________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    в) сопутствующий: ___________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

17. Госпитализирован в  данном году   по  поводу   данного   заболевания:

    впервые, повторно __________ раз.

18. Хирургические   операции,   методы  обезболивания и послеоперационные

    осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Число дней до первой операции ________ Оперировал (Ф.И.О.) ______________

19. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной, криогенной,

    эндоскопической (подчеркнуть).

    Специальные   операции:   микрохирургические   на   органе    зрения,

    слухоулучшающие на ухе, органосохраняющие на желудке.

    Для   больных   злокачественными  новообразованиями:  1.  Специальное

    лечение:  хирургическое,   лучевое,   лекарственное,  комбинированное

    (хирургическое  и  гамматерапия,  хирургическое   и  рентгенотерапия,

    хирургическое  и  сочетанное  лучевое);  химиолучевое,  гормональными

    препаратами. 2. Поллиативное. 3. Симптоматическое лечение.

20. Отметка о выдаче  листка нетрудоспособности: открыт, продлен,  закрыт

    (нужное подчеркнуть)

    N ________ с _______ по _________   N _________ с _______ по ________

    N ________ с _______ по _________   N _________ с _______ по ________

    В случае закрытия  листка нетрудоспособности -  указать  общее  время

    нетрудоспособности, включая нетрудоспособность до   госпитализации по

    данному случаю _________________________ дней.

21. Исход   госпитализации:   выписан  с  выздоровлением,  с  улучшением,

    (стандарт лечения выполнен), с ухудшением,  без  перемен,   здоров, с

    улучшением  (стандарт  лечения  не  выполнен),  из  круглосуточного в

    дневной    стационар,    из    дневного  в  круглосуточный стационар;

    Преждевременная  выписка:  самовольный  уход,   отказ   от   лечения,

    нарушение режима; Переведен в другую больницу; Умер, умер  в приемном

    отделении, умерла беременная до 28 недель беременности,  умерла после

    28  недель  беременности,  роженица,  родильница.  Смерть  беременной

    роженицы,   родильницы   наступила   до   42   дней  после  окончания

    беременности,    родов;   течение  43-365   дней  после     окончания

    беременности, родов (нужное подчеркнуть).

22. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена,

    стойко утрачена в связи с  данным  заболеванием,  с другими причинами

    (подчеркнуть).

23. Для поступивших на экспертизу - заключение __________________________

    _____________________________________________________________________

24. Особые  отметки: а) Догоспитальное обследование: на сифилис - да/нет,

    ВИЧ-инфекцию - да/нет.

    б) Осмотр при поступлении: на педикулез - да/нет, результат - да/нет;

    на чесотку - да/нет, результат - да/нет.

Лечащий врач _____________________ Зав. отделением ______________________

                   подпись                                подпись

стр.3 ф. N 003-уТ-03-ВР

Запись врача приемного отделения

стр.4 ф. N 003-уТ-03-ВР

Жалобы, анамнез
патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр.5 ф. N 003-уТ-03-ВР

Дата	Дневник

стр.6 ф. N 003-уТ-03-ВР

Дата	Дневник

стр.7 ф. N 003-уТ-03-ВР

Карта N _______________ _________________________________________________

                                   Ф.И.О. больного, N палаты

Эпикриз

Подпись врача __________________________

стр.8 ф. N 003-уТ-03-ВР

Патологоанатомическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной: ____________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

б) осложнения основного: ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

в) сопутствующий: _______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Подпись врача __________________________