Приложение N 13. Форма N 025-10/уТ-03. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 13

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

______________________________________           Медицинская документация

(наименование медицинского учреждения)               Форма N 025-10/уТ-03

Утверждена приказом МЗ РТ
от 7 марта 2003 г. N 340

Талон амбулаторного пациента

Код пациента _____ Социальный код личности _____ Серия, N полиса ________

Ф.И.О. ______________________________ Пол ___ Дата рождения _____________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "____________" _____________________________________________

(учебы, ДДУ)  (код района)       (код или наименование предприятия,

                                      учебного заведения, ДДУ)

_____________________________________________________ "_________________"

      (подразделение, должность или специальность)       (код отрасли)

Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ______,

флюорография ______ Декретированная группа ______

Цель первичного обращения __________ Вид обращения ______ Дата __________

и номер _______ направления

                    Посещения                                 Медицинские услуги

/---------------------------------------------------\  /-----------------------------\

|Да-|Код |Цель|Вид посещения: (по поводу заболе-|Вид|  |Да-| Код | Код  |Крат-| Вид  |

|та |вра-|по- |вания - 1, профилактическое - 2) |оп-|  |та |врача|услуги|ность|оплаты|

|   |ча  |се- |---------------------------------|ла-|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |ще- |  на приеме    |    на дому      |ты |  | 1 |  2  |  3   |  4  |  5   |

|   |    |ния |---------------+-----------------|   |  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |в АПУ|на выезде|по вызову|активно|   |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

| 1 | 2  | 3  |  4  |    5    |    6    |   7   | 8 |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |     |      |

\---------------------------------------------------/  \-----------------------------/

            Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N п/п	Код врача	Диагноз	Шифр МБК-10	Характер заболев.	Выявлено активно-1	"Д" наблю- дение	"Д" группа Д2-Д5	Травмы	Внеш. при- чины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Лист нетрудоспособности _________________________ _______________________

      (справка)          (дата первого открытия)   (в т.ч. в данном ЛПУ)

___________________ Заболевание _________________________________________

  (дата закрытия)                          (шифр МКБ-10)

Другая причина ВН _________________ Лицо, осуществляющее уход за больным:

пол _______, возраст _____________.

Число  дней  внеамбулаторного  лечения  за  период   ВН:   круглосуточный

стационар ________, стационар дневного пребывания в больнице ___________,

дневной стационар в АПУ _________, стационар на дому __________, в другом

месте __________.

Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ________________ вид __________

/круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4/

                    Назначение льготных медикаментов

Дата	Код врача	Диагноз (N стр.)	Вид льготы	Код льготы	Серия, N льготного рецепта	Код препарата	Наименование препарата
1	2	3	4	5	6	7	8

Исход обращения _______ Группа здоровья ______ Дата окончания СПО _______

Код и подпись врача ___________________________