Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 20
к приказу Минздрава РТ
от 7 марта 2003 г. N 340
См. форму в редакторе MS-Word
Руководителю медицинского учреждения _________
Заявление
Прошу прикрепить (меня, моего ребенка) для оказания первичной
медицинской помощи к ___________________________________________________.
(наименование учреждения здравоохранения)
Сведения о прикрепляемом:
1. Фамилия 2. Имя |
3. Отчество |
4. Пол (м/ж) 5. Дата рождения (число, месяц, год) |
6. Серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о рождении) |
7. Полный адрес (с районом) места регистрации (прописки) |
8. Полный адрес (с районом) фактического места жительства |
9. Территориальная больничная касса, выдавшая страхование |
10. Серия и номер страхового полиса ОМС |
11. Социальный статус (работающий, дошкольник, учащийся, пенсионер, бе- женец, временно неработающий, безработный) |
12. Место работы (для работающих) |
Дата _____________________ Подпись заявителя ________________________ На прикрепление согласен _____________________________________________ (Ф.И.О. и подпись руководителя) Считать прикрепленным с __________ Отметка на страховом полисе сделана Дата ______________________ Подпись регистратора _____________________ |
С учета _________________________________________ снят с _____ 200__ г. (наименование учреждения здравоохранения) На учете не состоит __________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись руководителя) М.П. "___"__________ 200__ г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.