Приложение N 14. Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

Приложение N 14
к приказу Минздрава РТ
от 7 марта 2003 г. N 340

Краткая инструкция
по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП.

Для обеспечения полноты компьютерного учета мероприятий по льготному лекарственному обеспечению граждан все ТАП, содержащие информацию о выписанных льготных рецептах, независимо от завершенности случая поликлинического обслуживания должны быть введены в компьютер до передачи данных о льготном лекарственном обеспечении за отчетный месяц в территориальный орган Министерства здравоохранения. При этом для случаев, лечение по которым продолжается, в качестве исхода обращения указывается "продолжение лечения" (код 20).

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан. В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поле "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Социальный код личности" при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), выданного в Республике Татарстан (РТ), записывается из полиса его социальный код личности. Если в полисе социальный код личности не указан, этим кодом является номер его полиса (без указания серии "РТ").

В поле "Серия. N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы (учебы, ДДУ)" указывается код района места работы, код или наименование предприятие (учреждения) для работающих, наименование учебного заведения - для учащихся, наименование ДДУ - для детей. В следующей строке указывается наименование подразделения предприятия (для работающих на крупных предприятиях), должность (специальность) и код отрасли, к которой относится указанное предприятие (учреждение), учебное заведение, ДДУ.

В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента: работающий на предприятии - 1; служащий (бюджетная организация) - 2; с/х рабочий, колхозник - 3; пенсионеры: работающие - 4.1, неработающие - 4.2; неработающий - 5; студент ВУЗа - 7.1; учащийся сред. спец. учеб. зав. и ПТУ - 7.2; курсант военного училища - 7.3; курсант военного училища МВД - 7.4; неизвестный, бомж - 8; иностранец - 9; дошкольник организованный - 111; дошкольник неорганизованный - 112; школьник - 113; беспризорник - 114; занимающийся индивидуальной трудовой деятельностью - 12; военнослужащий - 13; сотрудник МВД - 14; остальные статусы в соответствии с перечнем социальных статусов, утвержденным настоящим приказом.

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с перечнем категорий, утвержденным настоящим приказом.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; прочие цели - 14. Код 30 указывается, если предыдущий ТАП был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом "20 - продолжение лечения" и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года.

В поле "Вид обращения" указывается код вида обращения для случаев поликлинического обслуживания в поликлиниках, финансируемых по подушевому нормативу, пациентов, прикрепленных к другому медицинскому учреждению или стационарных больных: по направлению территориальной поликлиники - 1; оказание экстренной помощи - 2; консультация стационарного больного - 3.

В полях "Дата и номер направления" указываются дата и номер направления пациента поликлиникой, к которой он прикреплен, для вида обращения 1.

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2. В графе 8 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет - 5. В течение одного рабочего дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг - указывается дата последней. В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 3 указывается код медицинской услуги. В графе 4 указывается кратность (количество) медицинских услуг. В графе 5 указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указывается наименование заболевания, причем в первой строке - наименование основного (уточненного) диагноза, в следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний и (или) осложнения основного заболевания. Осложнение основного заболевания помечается знаком "ОСЛ".

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 указывается код характера заболевания: острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения - 5, подозрение на заболевание - 6.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1; взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 33, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и недорожная мототранспортная - 3, сельскохозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.

В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях (класс XX МКБ-10).

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается следующая информация по закрытому листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.

В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.

В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

В строке "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").

В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент.

Заполнение таблицы "Назначение льготных медикаментов".

В графе 1 указывается дата выписки льготного рецепта.

В графе 2 указывается код врача, выписавшего льготный рецепт.

В графе 3 указывается код по МКБ-10 заболевания, для лечения которого выписан льготный медикамент.

В графе 4 указывается вид льготы: для пациентов, относящихся к льготным группам населения - 1, для пациентов, имеющих льготы по заболеваниям - 2.

В графе 5 указывается код льготы: код категории согласно Кодификатора групп населения (приложение N 3 к приказу МЗ РТ от 17 июня 2002 г. N 690) для пациентов, относящихся к льготным группам населения, или код категории заболеваний согласно Кодификатора наименований и кодов МКБ-10 заболеваний (приложение N 4 к упомянутому приказу) для пациентов, имеющих льготы по заболеваниям.

В графе 6 указываются серия и номер льготного рецепта. В качестве серии рецепта рекомендуется применять цифры или русские буквы.

В графе 7 указывается код льготного медикамента согласно Кодификатора торговых наименований лекарственных средств (приложение N 2 к упомянутому приказу).

В графе 8 указывается наименование льготного медикамента согласно вышеуказанного Перечня. Для медикаментов, содержащихся в перечне, допускается указание только первого слова торгового наименования (для контроля правильности кода медикамента). Для медикаментов, отсутствующих в перечне, необходимо указывать полное торговое наименование.

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.

Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.