Приложение 4. Заявка на продление лицензии на право осуществления деятельности по ведению реестра владельцев именных ценных бумаг

Приложение 4
к порядку лицензирования деятельности по ведению
реестра владельцев именных ценных бумаг на
территории Республики Татарстан

Комиссия по ценным бумагам и фондовому рынку
при Кабинете Министров Республики Татарстан

Заявка
на продление лицензии на право осуществления деятельности
по ведению реестра владельцев именных ценных бумаг

     1. Данные о заявителе

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, адрес, телефон (факс)

_________________________________________________________________________

                    (Ф. И. О. руководителя, телефон)

     Ф.И.О.  и  должность  лица,  с которым можно связаться для получения

справок__________________________________________________________________

     Дата выдачи или последнего продления лицензии:

_________________________________________________________________________

     Происшедшие изменения за истекший период и перечень нарушений:______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Структура и организационно-правовая форма заявителя:

     Список  лиц,  владеющих  более  5% акций (долей) в уставном капитале

заявителя:

______________________________________________________ _________процентов

______________________________________________________ _________процентов

______________________________________________________ _________процентов

______________________________________________________ _________процентов

     3. Директора, администрация и специалисты заявителя:

-------------------------------------------------------------------------

   Ф.И.О.   |  Должность |   Номер  | N квалифик. |  Дата  | Организация

            |            | телефона | аттестата   | выдачи |   выдавшая

            |            |          |             |        |   аттестат

------------+------------+----------+-------------+--------+-------------

     4. Общая информация о деятельности заявителя:

     Дата начала деятельности___________________________________________.

     Перечень эмитентов, ведение реестров владельцев именных ценных бумаг

которых  осуществляется  претендентом,  с  указанием  количества  лицевых

счетов по каждому эмитенту.

     5. Характер деятельности:

     Будете  ли  Вы  сочетать  деятельность по ведению реестра владельцев

именных   ценных   бумаг   с  другими  видами  деятельности  Укажите  вид

деятельности:

_________________________________________________________________________

     6. Финансовые ресурсы:

     Приложите   результаты   последней   аудиторской   проверки  годовой

отчетности Вашей организации и каждого из дочерних или зависимых обществ.

     7. Прошлая деятельность:

     7.1.   Сообщите  количество  письменных  жалоб,   поданных  на  Вашу

организацию   или  ее  сотрудников  и полученных  Вашей  организацией  за

последние 12 месяцев или с момента начала деятельности,  если этот период

меньше:__________________________________________________________________

     7.2.  Сообщите количество жалоб, остающихся неразобранными к моменту

подачи заявки____________________________________________________________

     8. Заявитель:

     8.1.  Ходатайствует  о продлении  лицензии  на  право  осуществления

деятельности по ведению реестров владельцев именных ценных бумаг.

     8.2.  Обязуется  уведомлять  в письменной форме орган,  выдавший ему

лицензию,  а  также  саморегулируемую  организацию,  если  он является ее

членом,  о  любых  изменениях  в предоставленной  им  ранее  информации и

предоставлять  всю соответствующую информацию,  которая может появиться в

период рассмотрения заявки и в случае ее удовлетворения.

     8.3.  За достоверность предоставленных документов и информации несет

ответственность,    предусмотренную    законодательством    и   "Порядком

лицензирования  деятельности по ведению реестра владельцев именных ценных

бумаг на территории Республики Татарстан".

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

Дата: "___"_________________199__г.                    (печать заявителя)