Приложение N 5. Маршрутный лист на доставку наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 5
к приказу Управления Госнаркоконтроля России
по Республике Татарстан и МЗ РТ
от 21 августа 2003 г. N 19/1287

                            Маршрутный лист*

        ________________________________________________________

                 (наименование медицинского учреждения)

        на доставку наркотических средств и психотропных веществ

        из _____________________________________________________

                          (наименование аптеки)

                      за _________________________

                              (месяц, год)

Дата	Ф.И.О., подпись старшей медици- нской сестры с указанием наи- менования отде- ления	Ф.И.О., подпись со- трудников террито- риального подразде- ления вневедомстве- нной охраны или ох- ранного предприятия	Время прибытия в аптеку, штамп ап- теки	Время прибытия в медицинское уч- реждение, штамп медицинского уч- реждения
Итого:				Количество часов сопровождения

* предоставляется медицинским учреждением для выписки счета на оплату территориальному подразделению вневедомственной охраны или охранному предприятию, имеющему лицензию на данный вид деятельности, за оказанные услуги.

Руководитель медицинского учреждения    _________________________________

                                                  Ф.И.О., подпись

"___"__________ 200__ г.                М.П.