Приложение N 4. Методика расчетов тарифов на медицинские услуги

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 29 марта 1993 г. N 339

Методика
расчетов тарифов на медицинские услуги

Настоящая методика применяется при расчете тарифов на конкретные виды медицинских услуг, оказываемых населению, с последующим использованием их для расчетов страховых учреждений с учреждениями здравоохранения. Настоящая методика применяется при расчете тарифов на медицинские услуги на первых этапах (в переходный период) ведения# в действие медицинского страхования. По мере готовности полного комплекта документов по стандартизации качества оказания медицинских услуг, стандартов оснащенности лечебных учреждений изделиями медицинской техники, оборудованием и пр., новых нормативов на питание и обеспечение медикаментами; показателей трудоемкости оказания медицинских услуг и т.д. методика разработки тарифов должна быть пересмотрена.

I. Структура тарифов

Основными структурными элементами тарифов являются себестоимость и прибыль.

Себестоимость является исходной базой формирования тарифов.

В себестоимости должны быть учтены все необходимые затраты учреждений здравоохранения, связанные с оказанием медицинских услуг.

Структура себестоимости может быть представлена в следующем виде:

1. Заработная плата (всех работающих).

2. Отчисления на социальное страхование (начисления на заработную плату).

3. Канцелярские и хозяйственные расходы.

4. Расходы на командировки и служебные разъезды.

5. Расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек.

6. Расходы на питание пациентов.

7. Расходы на спецпитание медперсонала, связанные с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями их труда.

8. Расходы на медикаменты и перевязочные материалы.

9. Сумма ежегодного износа мягкого инвентаря и обмундирования.

10. Сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря.

11. Сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) зданий и сооружений.

12. Сумма (в год) амортизации на капитальный ремонт зданий и сооружений, а также оборудования, транспортных средств (находящихся на балансе учреждения) и т.п., подлежащих капитальному ремонту.

13. Прочие расходы. Метод расчета затрат по элементам.

Расходы на заработную плату учреждения (или его подразделений) определяются на основе штатного расписания на текущий год (в пределах ассигнований на зарплату, предусмотренных по плану текущего года) с учетом принятой системы премирования из фонда заработной платы.

Отчисления на социальное страхование (начисления на заработную плату) принимаются в соответствии с утвержденной нормой отчислений (37%).

Канцелярские и хозяйственные расходы; расходы на командировку и служебные разъезды; расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек принимаются по плану на текущий год.

Расходы на питание пациентов определяются исходя из действующих норм расхода на одного человека в день, планируемого количества пациентов на текущий год с учетом деятельности их пребывания в лечебном учреждении.

Расходы на спецпитание медперсонала определяются исходя из действующих норм расхода на 1 человека и количества работников по штатному расписанию, условия работы которых являются опасными для их здоровья (в соответствии с принятым перечнем таких работ (профессий) в учреждениях здравоохранения).

Расходы на медикаменты и перевязочные средства рассчитываются на основе действующих норм их расхода на 1 пациента в день, планируемого количества пациентов на текущий год и для стационарных учреждений с учетом длительности пребывания пациентов в них.

Суммы ежегодного износа мягкого инвентаря и обмундирования; сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря; зданий и сооружений определяются по данным бухгалтерского учета за предыдущий год, скорректированные с учетом приобретения (выбытия) вышеназванных средств на момент разработки тарифов.

Сумма (в год) амортизации на капитальный ремонт зданий и сооружений, оборудования, транспортных средств определяется в соответствии с "Нормами амортизационных отчислений по основным фондам народного хозяйства СССР и положением о порядке планирования, начисления и использования амортизационных отчислений в народном хозяйстве".

Прочие расходы принимаются по плану на текущий год.

За счет себестоимости, учтенной в тарифах на все виды услуг, должны быть возмещены все затраты учреждений здравоохранения.

Однако, в связи с тем, что освещенность основными фондами и состояние основных фондов учреждений здравоохранения находятся на недостаточном уровне, то действительно все необходимые затраты, связанные с контактным улучшением качества и расширением номенклатуры медицинских услуг (приобретение оборудования не взамен выбывшего, а дополнительно к ныне действующему; приобретение дорогостоящего и уникального оборудования, осуществление капитального строительства и капитального ремонта и т.п.) не могут быть возмещены за счет сумм ежегодного износа, амортизации на капитальный ремонт (даже если учесть и использование средств на развитие производства из прибыли). В связи с этим на первых этапах введения в действие страховой медицины (вероятно до полного соответствия стандартам оснащенности медицинских учреждений и т.п.) должно быть предусмотрено и целевое бюджетное финансирование медицинских учреждений на вышеназванные цели.

Размер прибыли, включаемой в тарифы на медицинские услуги, должен определяться исходя из величины фондов производственного и социального развития (ФПСР), материального поощрения (ФМП) и финансового резерва, необходимых для осуществления деятельности учреждений здравоохранения в условиях, аналогичных госпредприятиям. В том случае, если учреждения здравоохранения не будут освобождены от платежей в бюджет, плату за краткосрочный кредит, отчислений в централизованные фонды и т.п., то они также должны учитываться при формировании прибыли для расчета тарифов.

Для расчета прибыли при формировании тарифа на конкретную медицинскую услугу необходимо определить норматив рентабельности (Рн). Он определяется как отношение необходимой величины прибыли по учреждению в целом (II) к сумме необходимых затрат (себестоимость - С) также по учреждению в целом за вычетом затрат на медикаменты, перевязочные средства и питание пациентов.

                                    II

                           Рн = -----------

                                С - Зм - Зп

II. Расчет тарифов на медицинские услуги

В соответствии со стандартами качества оказания медицинских услуг (или на основе проведения стандартизации учреждений здравоохранения в зависимости от качества оказания медицинских услуг) формируются несколько групп учреждений здравоохранения. Определение количества групп и принципов включения каждого из учреждений здравоохранения в конкретную группу находятся в компетенции республиканских министерств здравоохранения.

В условиях медицинского страхования целесообразно рассчитывать и вводить в действие тарифы на медицинские услуги непосредственно для каждого учреждения здравоохранения, поскольку учреждения даже одной группы могут значительно отличаться по уровню оснащенности и пр. показателям, влияющим в конечном итоге на качество оказания медицинских услуг. И в связи с этим у пациентов (даже в пределах одного региона и внутри одной группы учреждений) должно быть право выбора медицинского учреждения.

На основе анализа полученных тарифов и соответствия качества оказания медицинских услуг стандартам определяется предельный разрыв в тарифах как внутри каждой из групп, так и между группами медицинских учреждений.

Тарифы на медицинские услуги разрабатываются в зависимости от категорий сложности лечения пациента (оказания услуг) (КС).

Формирование групп пациентов по категориям сложности лечения осуществляется на основе статистических данных учреждений здравоохранения. Принципы формирования КС изложены в Сборнике N 1 нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения (Москва, 1989 г.) (стр.47, 155, 107).

Желательно, чтобы принципы формирования КС и наименование КС были едиными по регионам (республика, край, область).

1. Амбулаторно-поликлинические учреждения, станции скорой медицинской помощи

В каждом медицинском учреждении создается экспертный совет, в состав которого включаются опытные медицинские работники, экономисты, медстатистики.

Экспертный совет в соответствии с принятой классификацией КС на основе статистических данных предыдущего года определяет численность пациентов и коэффициентов сложности (на основе экспертной оценки) по каждой КС.

В соответствии со структурой затрат и принципами расчета затрат по каждому из структурных элементов, представленными в разделе I настоящей Методики, формируется объем затрат (себестоимость) по учреждению в целом и сумма необходимой прибыли. Таким образом определяется общий объем финансирования лечебного учреждения.

Расчет стоимости (тарифов) медицинских услуг может быть осуществлен по следующей форме:

N КС	Кол-во пациентов	Коэффициент сложности	Сумма коэффициентов сложности
1	2	3	4
1
2
3
4
5
Итого:

Каждая строка гр.4 определяется как произведение по данной строке гр.2 и гр.3. Затем полученные результаты гр.4 суммируются. Результат деления расчетного общего объема финансирования на сумму коэффициентов сложности (по гр.4) представляет собой стоимость (тариф) оказания медицинской услуги пациенту из КС N 1 (коэффициент сложности КС N 1=1).

Произведение тарифа на медицинские услуги КС N 1 на коэффициент сложности каждой из прочих КС представляет собой тариф по каждой из них.

2. Стационарные учреждения

По аналогии с п.II.I. создается и функционирует экспертный совет лечебного учреждения.

Приступая к формированию тарифов в разрезе КС за пролеченными больными, необходимо все подразделения учреждения здравоохранения разбить на следующие группы:

1. Основные подразделения - это отделения стационара, имеющие конечную мощность (терапевтические, хирургические и т.д.).

2. Вспомогательные подразделения - это отделения, которые оказывают услуги основным подразделениям (физиотерапевтические, рентгенологические, переливания крови, патологоанатомические, анестезиолого-реанимационные, приемные и др. отделения; кабинеты функциональной диагностики, по массажу, лечебной физкультуре и другие; операционный блок, клинико-диагностическая лаборатория и т.д.).

3. Административно-хозяйственные подразделения - это администрация стационара, общебольничный персонал, бухгалтерия, организационно-методический отдел, хозяйственная служба, пищеблок, прачечная, котельная, гараж и другие.

В стоимость услуг основного подразделения (палатные услуги) включаются:

- заработная плата персонала;

- отчисления на социальное страхование (начисления на заработную плату);

- расходы на питание пациентов в данном подразделении (отделении);

- расходы на спецпитание медперсонала подразделения, связанные с опасными для здоровья условиями труда;

- расходы на медикаменты и перевязочные материалы (без расходов вспомогательных подразделений);

- сумма ежегодного износа мягкого инвентаря и обмундирования;

- сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря;

- косвенные расходы, приходящиеся на данное подразделение;

- прибыль (на основе единого для учреждения норматива рентабельности).

В стоимость услуг вспомогательных подразделений включаются те же структурные элементы, что и для основных подразделений (за исключением расходов на питание пациентов).

Косвенные расходы включают в себя:

- заработную плату административного персонала и хозяйственных служб стационара:

- отчисления на социальное страхование (начисление на заработную плату);

- канцелярские и хозяйственные расходы;

- расходы на командировки и служебные разъезды;

- расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек;

- сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря (только административно-хозяйственных служб);

- сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) зданий и сооружений;

- сумма амортизации на капитальный ремонт зданий и сооружений, а также оборудования, транспортных средств (находящихся на балансе учреждения) и т.п., подлежащих капитальному ремонту;

- прочие расходы.

Первоначально рассчитываются косвенные расходы учреждения в стоимостном выражении. Полученная сумма соотносится с общим фондом заработной платы основных и вспомогательных подразделений. Результатом является процентное отношение косвенных расходов, приходящихся на единицу заработной платы, которое используется при расчете косвенных расходов в составе стоимости услуг подразделений (основных и вспомогательных).

Прибыль рассчитывается также по учреждению в целом. Сумма прибыли соотносится с себестоимостью оказания услуг в целом по учреждению за вычетом затрат на медикаменты, перевязочные средства и питание пациентов.

Общая себестоимость услуг по учреждению в целом складывается из себестоимости оказания услуг основными и вспомогательными подразделениями, сформированной по вышеназванным элементам. Полученный норматив рентабельности является единым для всех подразделений учреждений.

Далее рассчитывается стоимость оказания услуг каждым из подразделений, или, иначе, объем необходимого финансирования каждого подразделения (основного и вспомогательного) по вышеприведенным структурным элементам (в том числе прибыль).

Экспертный совет на основе анализа статистических данных за предыдущий год по принятой классификации КС по каждому основному подразделению определяет количество койко-дней в год.

Расчет может быть представлен в следующем виде:

N КС	Количество больных в год (чел.)	Средняя длительность госпитализации (дн.)	Средне-статистическое число койко-дней
1	2	3	4
1
2
3
4
5
Итого:

Имея объем необходимого финансирования основного подразделения (стоимость оказания всех услуг) и число койко-дней в год, определяется стоимость 1 койко-дня в данном подразделении. Стоимость оказания палатных услуг основного подразделения одного койко-дня по подразделению в целом и средней длительности госпитализации (в днях) по данной КС.

По каждому вспомогательному подразделению определяется перечень выполняемых им услуг, коэффициенты сложности по каждой услуге, количество услуг за предыдущий год и общая сумма коэффициентов сложности по подразделению в целом.

Расчет может быть представлен в следующем виде:

Наименование услуги	Коэффициент сложности	Количество услуг в год	Сумма коэффициентов сложности
1	2	3	4
........
........
........
Итого:

Имея объем необходимого финансирования вспомогательного подразделения (стоимость оказания всех услуг подразделением) и сумму коэффициентов сложности, определяется стоимость одного коэффициента сложности (или стоимость услуги с коэффициентом сложности 1). По всем остальным услугам стоимость представляет произведение стоимости одного коэффициента сложности на коэффициент сложности данной услуги.

На основе статистических данных за предыдущий год (или с учетом стандартов лечения) по каждой КС каждого основного подразделения для одного пациента определяется перечень необходимых услуг вспомогательных подразделений.

Общая стоимость медицинских услуг (тариф), оказываемых одному пациенту, складывается из стоимости оказания услуг одному пациенту основного подразделения (палатных услуг по конкретному КС) и стоимости полного набора необходимых для лечения данного заболевания услуг всех вспомогательных подразделений.

3. Порядок утверждения тарифов на медицинские услуги

Тарифы на медицинские услуги утверждаются министерствами здравоохранения союзных и автономных республик, краевыми, областными и городскими (г.Москва, Ленинград и столицы республик) отделами (управлениями) здравоохранения по согласованию со страховыми учреждениями.

4. Порядок изменения тарифов на медицинские услуги

В случае изменения затрат медицинских учреждений, связанных

- с изменением цен на медикаменты, оборудование, питание и т.д.;

- введением в действие новых основных фондов и пр.,

проводится расчет индексов изменения тарифов по каждому учреждению. Порядок утверждения и согласования индексов аналогичен порядку утверждения и согласования тарифов.