Приложение 4. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по обращению с опасными отходами

Приложение 4
к приказу Минздрава РТ
от 26 мая 2003 г. N 919

__________________________________

Наименование лицензирующего органа

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление деятельности по обращению
с опасными отходами

Для юридического лица: организационно-правовая форма; полное наименование организации; место ее нахождения; номер документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Еди- ный государственный реестр юридических лиц. Почтовый адрес территориального органа Минис- терства РФ по налогам и сборам, в котором полу- чен вышеуказанный документ
Для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О. ин- дивидуального предпринимателя; место жительст- ва; данные документа, удостоверяющего личность; номер свидетельства о государственной регистра- ции в качестве индивидуального предпринимателя
Юридический адрес (в т.ч. почтовый индекс)
Фактический адрес (в т.ч. почтовый индекс)
Банковские реквизиты
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код по ОКПО
Телефон
Факс
Лицензируемая деятельность (ее состав)
Классы опасности отходов для окружающей природ- ной среды
Опасные свойства отходов
Виды отходов
Место нахождения объекта(ов) размещения отходов

___________________________________________________________ просит выдать

лицензию на

_________________________________________________________________________

осуществление деятельности по обращению с опасными отходами на территории

РФ сроком на 5 лет

Дата:____________   Приложение: по описи на ___ л.

Руководитель __________________________ ___________ _____________________

             (наименование организации)  (подпись)        (Ф.И.О.)

Печать организации