Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Порядку регистрации граждан в медицинских учреждениях
Республики Татарстан для получения
амбулаторной медицинской помощи
См. форму в редакторе MS-Word
Журнал
регистрации медицинского учреждения
N п/п |
Ф.И.О. граж- данина |
Пол | Дата рож- дения |
Домаш- ний адрес |
Адрес места вре- мен- ного про- жива- ния |
Дата регист- рации в меди- цинском учреж- дении |
Под- пись ответ- ствен- ного лица |
Под- пись граж- дани- на |
Ф.И.О. врача, у которо- го заре- гистри- рован гражда- нин |
Дата реги- стра- ции у врача |
Под- пись ответ- ствен- ного лица |
Под- пись граж- дани- на |
Дата откре- пления от ме- дицин- ского учреж- дения |
При- чина от- кре- пле- ния |
Под- пись граж- дани- на |
Под- пись ответ- ствен- ного лица |
Дата откре- пления от врача |
При- чина от- кре- пле- ния |
Под- пись граж- дани- на |
Под- пись ответ- ствен- ного лица |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.