Приложение N 5. Акт на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 28 октября 2003 г. N 1598

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Наименование аптечного/медицинского учреждения __________________________

Акт N ___
на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ,
дальнейшее использование которых в медицинской практике
признано нецелесообразным

Дата, место составления акта ____________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность представителя органа здравоохранения)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя Министерства экологии

                            и природных ресурсов РТ)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность представителя Межрайонного отдела Управления

            Госнаркоконтроля России по РТ, N удостоверения)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность представителя аптечного/медицинского учреждения)

На основании приказа от "___"________ 200__ г. N ___ по _________________

_________________________________________________________________________

            (наименование аптечного/медицинского учреждения)

комиссия  произвела  уничтожение  наркотических  средств  и  психотропных

веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано

нецелесообразным, за период с _____ по  _____  200__ г. по  наименованиям

(указывать дозировку, серию, сведения о таре или об упаковке):

в ампулах

  1) ___________________ (шт.)

  2) ___________________

  3) ___________________

в порошках

  1) ___________________ (гр.)

  2) ___________________

  3) ___________________

в таблетках

  1) ___________________ (шт.)

  2) ___________________

  3) ___________________

трансдермальные формы

  1) ___________________ (шт.)

  2) ___________________

  3) ___________________

     Уничтожение произведено путем (нужное подчеркнуть):

     раздавливания  с последующим  разведением  и сливом  в канализацию -

ампулы;

     дробления   с  последующим   разведением  и сливом  в канализацию  -

водорастворимые порошки, таблетки, капсулы;

     сжигания  - водонерастворимые  порошки,   таблетки,  капсулы,  мази,

суппозитории, трансдермальные формы, в том числе использованные.

Председатель: __________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность представителя органа здравоохранения)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя Министерства экологии

                             и природных ресурсов РТ)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность представителя Межрайонного отдела Управления

            Госнаркоконтроля России по РТ, N удостоверения)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность представителя аптечного/медицинского учреждения)

     Акт  составлен в _____ экземплярах  (по  числу   сторон, принимавших

участие в уничтожении).

     Срок хранения 10 лет.