Приложение N 3. Форма отчета о проделанной работе

Приложение N 3
к Договору N ___
от ________ 200__ г.

Форма отчета о проделанной работе

Указания: Первая часть должна быть заполнена по нижеследующей форме. Для второй части отчета необходимо предоставить развернутые ответы на вопросы.

Название организации:
Лицо, составившее данный отчет:
Должность:
Адрес проекта:
Город:
Телефон:
Эл.почта: E-mail:		Почтовый индекс:
Отчетный период:	С "___" _________ 200__ года по "___" ________ 200__ года	Факс:

Финансирование от РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ по целевому счету "Снижение вреда"
Дата начала финансирования
Общее финансирование вашего проекта снижения вреда на те- кущий финансовый год (включая финансирование от РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ и других источников)
Количество оплачиваемого персонала, работающего в проек- те:
Дни и часы работы проекта:
Метод(ы) обмена шприцев/игл (например, стационарный или мобильный пункт, вторичный обмен)?
Сколько новых клиентов вы обслужили за отчетный период? (укажите точное число лиц, охваченных впервые с помощью любого вида аутрич-работы, обмена игл и др. услуг)
Сколько из них мужчин/женщин?
Сколько постоянных клиентов вы обслужили за отчетный период? (укажите число лиц, охваченных более 3-х раз в месяц с помощью любого вида аутрич-работы, обмена игл и др. услуг)
Сколько всего контактов с клиентами (во время посещения ПОШ, аутрич-работы и др. услуг) вы имели за отчетный пе- риод?
Сколько шприцев вы распространили за отчетный период?
Сколько шприцев возвращено за отчетный период?
Сколько презервативов вы распространили за отчетный пери- од?
Сколько другого инъекционного инструментария (помимо игл/ шприцев) вы распространили за отчетный период? Укажите вид инъекционного инструментария: спиртовые салфетки, стерильная вода и т.п.
Сколько тренингов (семинаров, лекций) для сотрудников ме- роприятий "Снижение вреда" вы провели за отчетный период?
На какие темы?
Сколько тренингов (семинаров, лекций) и для скольких кли- ентов проекта вы провели за отчетный период?
На какие темы? __________________________________________ _________________________________________________________

Общая продолжительность реализации проекта?
Сколько новых клиентов вы обслужили с начала проекта? (укажите число людей, которых вы охватили впервые с помощью аутрич или любого другого вида услуг)
Из них - мужчин/женщин?
Сколько постоянных клиентов вы обслужили с начала проек- та? (укажите число лиц, охваченных более 3-х раз в месяц с помощью любого вида аутрич-работы, обмена игл и др. ус- луг)
Сколько всего контактов с клиентами (во время посещения ПОШ, аутрич-работы и др. услуг) вы имели с начала проек- та?
Сколько шприцев вы распространили с начала проекта?
Сколько шприцев возвращено с начала проекта?
Сколько другого инъекционного инструментария (помимо игл/ шприцев) вы распространили за отчетный период? Укажите вид инъекционного инструментария: спиртовые салфетки, стерильная вода и т.п.
Сколько презервативов вы распространили с начала проекта?
Сколько тренингов (семинаров, лекций) для сотрудников "Снижения вреда" вы провели с начала проекта?
На какие темы?
Сколько тренингов (семинаров, лекций) и для скольких кли- ентов проекта вы провели с начала проекта?
На какие темы? __________________________________________ _________________________________________________________

Охватывает ли ваш проект коммерческих секс-работников как отдельную целевую группу?

Указание: На отдельных листах ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы. Общий объем ответов на вопросы не должен превышать 5 страниц. При ответе цитируйте полностью лишь выделенные жирным цветом основные пункты; подпункты указывайте номерами.

1. Условия работы проекта:

1.1. Пожалуйста, опишите проблему, на которую вы пытаетесь повлиять (приведите любые актуальные эпидемиологические данные о числе потребителей наркотиков и коммерческих секс-работниках (КСР), распространенности гепатитов, ИППП и ВИЧ).

1.2. Пожалуйста, опишите население, которое вы обслуживаете (например, приведите демографическую информацию, включая возраст, этнический состав, тип используемых наркотиков, каковы условия жизни потребителей наркотиков и секс-работников, отношение к ним общества и т.п.).

2. Деятельность проекта:

2.1. Пожалуйста, опишите услуги, которые ваш проект предоставляет в настоящее время (количество пунктов обмена шприцев, где они находятся, режим работы, наличи