Приложение N 2. Отчет программы "Снижение вреда" города

Приложение N 2
к Договору N ___
от ________ 200__ г.

Форма отчета по расходу материалов снижения вреда

Отчет
программы СВ города ____________ за ________ месяц ____ г.

1. Количество контактов с ПИН -

2. Количество первичных контактов -

3. Число других ПИН -

4. Количество выданных шприцев 1,0 грамм -

5. Количество выданных шприцев "красная шапочка" -

6. Количество выданных шприцев 2,0 грамм -

7. Количество выданных шприцев 5,0 грамм -

8. Количество выданных шприцев 10,0 грамм -

9. Количество выданных шприцев 20,0 грамм -

10. Количество выданных игл:

- 0,3х13 мм -

- 0,45х16 мм -

- 0,7х40 мм -

11. Количество собранных шприцев -

12. Количество выданных презервативов -

13. Количество выданных спиртовых салфеток -

14. Количество выданной воды для инъекций -

15. Количество выданного кордиамина -

16. Количество выданной литературы:

- карточки для ПИН -

- брошюра для ПИН -

- буклет для сотрудников МВД -

- буклет для заключенных -

17. Число проведенных консультаций по методам СВ -

18. Количество и вид оказанных услуг клиентам -

19. Количество направлений к другим специалистам (каким) -

20. Количество впервые обратившихся мужчин -

21. Количество впервые обратившихся женщин -

22. Распределение первичных клиентов по возрасту:

- до 15 лет -

- 15-19 лет -

- 20-29 лет -

- 30-39 лет -

- старше 39 лет

23. Распределение первичных клиентов по социальному статусу:

- учатся -

- работают -

- не работают и не учатся -

Дополнительная форма отчета для систем мероприятий "Снижение вреда",
работающих с коммерческими секс-работниками

Отчет
программы о работе с КСР города ___________ за _______ месяц _____ г.

Число контактов с КСР

Из них контактов впервые

Число контактов с клиентами КСР

Из них контактов впервые

Число контактов с сутенерами

Из них контактов впервые

Распределение первичных контактов с КСР по употреблению наркотиков:

- число употребляющих наркотики инъекционно

- число не употребляющих наркотики инъекционно

Распределение первичных контактов с КСР по типу:

- работающие на улицах

- работающие по вызову

- работающие в гостиницах

- работающие в клубах, ресторанах

- работающие в саунах, массажных салонах

- работающие на трассах

- работающие на вокзалах

- другие

Распределение первичных контактов с КСР по возрасту:

- до 15 лет

- 15-19 лет

- 20-29 лет

- 30-39 лет

- старше 39 лет

Распределение первичных клиентов по социальному статусу:

- учатся

- работают

- не работают и не учатся

Количество выданных шприцев 1,0 грамм

Количество выданных шприцев "красная шапочка"

Количество выданных шприцев 2,0 грамм

Количество выданных шприцев 5,0 грамм

Количество выданных шприцев 10,0 грамм

Количество выданных шприцев 20,0 грамм

Количество выданных игл:

- 0,3х13 мм

- 0,45х16 мм

- 0,7х40 мм

Количество собранных шприцев

Количество выданных презервативов

Количество выданных спиртовых салфеток

Количество выданной воды для инъекций

Количество выданного кордиамина

Количество выданной литературы

Число проведенных консультаций по методам СВ

Количество и вид оказанных услуг клиентам

Количество направлений к другим специалистам (каким)