Приложение N 3. Подписной лист. Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

Приложение N 3
к Закону Республики Татарстан
от 24 марта 2004 г. N 24-ЗРТ

                             Подписной лист

    Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

                          "___"___________ года

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в  депутаты

представительного  органа  местного  самоуправления   от   избирательного

объединения (избирательного блока) ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по ________________________________________________ избирательному округу

         (наименование избирательного округа)

N ___________________________________

      (номер избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _______________, работающего ________________________________

            (дата рождения)                    (основное место работы

_________________________________________________________________________

    или службы и занимаемая должность (в случае отсутствия основного

_________________________________________________________________________

                  места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                       (место жительства (район, город, иной

________________________________________________________________________,

                         населенный  пункт) кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его до- кумента	Подпись и дата ее вне- сения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

 выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

           его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты, члены выборного органа местного самоуправления:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

     Примечание: если  у  кандидата  имеется  неснятая  или  непогашенная

судимость, в подписном листе указываются номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) Закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации. В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.