Приложение N 6. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 6

___________________________________              Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)          Учетная форма N 025-10/уТ-99

                                         Утверждена приказом Минздрава РТ

                                                    от 03.02.2000 г. N 73

                       Талон амбулаторного пациента

Код пациента_____________________ Серия, N полиса________________________

Ф.И.О_________________________________ Пол_____ Дата рождения ___________

Адрес __________________________________________________ Участок_________

Цель   первичного   обращения ___________ (лечебно-диагностическая  -  1;

консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3;  свидетельство о смерти

- 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК:  первичное - 61,  повторное -

62, переосвидетельствование - 63; прочие цели - 14)

     Посещения                                     Медицинские услуги

/--------------------------------------------\ /------------------------\

|Дата| Код |Цель |Вид посещения:  (по по-|Вид| |Дата| Код | Код  | Вид  |

|    |врача|посе-|воду  заболевания  - 1,|оп-| |    |врача|услуги|оплаты|

|    |     |щения|профилактическое - 2)  |ла-| |----+-----+------+------|

|    |     |     |-----------------------|ты | | 1  |  2  |  3   |  4   |

|    |     |     |на приеме | на   дому  |   | |----+-----+------+------|

|    |     |     |----------+------------|   | |    |     |      |      |

|    |     |     |в  |на вы-|по вы-|акти-|   | |----+-----+------+------|

|    |     |     |АПУ|езде  |зову  |вно  |   | |    |     |      |      |

|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|

| 1  |  2  |  3  | 4 |  5   |  6   |  7  | 8 | |    |     |      |      |

|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|

|    |     |     |   |      |      |     |   | |    |     |      |      |

|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|

|    |     |     |   |      |      |     |   | |    |     |      |      |

|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|

|    |     |     |   |      |      |     |   | |    |     |      |      |

|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|

|    |     |     |   |      |      |     |   | |    |     |      |      |

|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|

|    |     |     |   |      |      |     |   | |    |     |      |      |

\--------------------------------------------/ \------------------------/

     Вид  оплаты:   ОМС  - 1,   средства  граждан  - 2,   по  договору  с

организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет - 5.

           Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N стр.	Код врача	Диагноз	Шифр МКБ-10	Харак- тер за- болев.	Выяв- лено акти- вно-1	"Д" наблю- дение	"Д" группа Д2, Д3	Травмы	Внеш. при- чина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.

Лист нетрудоспособности _________________________  ______________________

     (справка)           (дата первого открытия)    (в т.ч. в данном ЛПУ)

_________________  Заболевание __________________________________________

 (дата закрытия)                            (шифр МКБ-10)

Другая причина ВН ___ (уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение -

3; карантин -  4;  отпуск по беременности и родам - 5)

Лицо, осуществляющее уход за больным:  пол ____, возраст ______.

Число  дней  внеамбулаторного  лечения  за   период  ВН:   круглосуточный

стационар ______, стационар дневного пребывания в больнице _____, дневной

стационар в АГГУ _____, стационар на дому_ _____, в другом месте ______.

Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10)_______ вид ____ (круглосуточный

- 1, дневной в б-це - 2, дневной в АГ1У - 3, на дому - 4)

                    Назначение льготных медикаментов

Диагноз (N стр.)	Вид льготы	Серия, N льгот- ного рецепта	Наименование препарата	% льготы
1	2	3	4	5

Исход обращения:___ (Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12,

без  перемен - 13,  ухудшение -  14,  смерть - 15,   госпитализация - 16,

здоров - 17, перевод в другое АПУ - 18, прочие - 19;  Случай не закончен:

нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23)

Группа здоровья  (1, 2, 3, 4, 5)___  Дата окончания обслуживания ________

Код и подпись врача_________________

Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП.

В поле "Код пациента" указывается уникальный код пациента. Для жителей РТ в качестве кода пациента используется социальный код личности из полиса обязательного медицинского страхования жителей РТ. Если в полисе социальный код личности не указан, то в поле "Код пациента" для жителей РТ указывается номер полиса. Для жителей РТ, не имеющих полиса обязательного медицинского страхования, а также пациентов, проживающих за пределами РТ, в качестве кода пациента должен использоваться любой уникальный код, например, номер амбулаторной карты.

Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП могут быть заполнены в объеме, достаточном для контроля идентификации пациента оператором. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Серия, N полиса" указывается серия и номер полиса обязательного медицинского страхования. При совпадении социального кода личности с номером полиса, номер полиса может не указываться.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента. В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж". В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу (или подчеркивается полное наименование цели).

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача.

В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей приведены в разделе талона "Цель первичного обращения".

В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2.

В графе 8 указывается код вида оплаты посещения врача.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции).

В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу (проводившего операцию).

В графе 3 указывается код медицинской услуги (операции).

В графе 4 указывается код вида оплаты медицинской услуги (операции).

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указывается наименование заболевания, в первой строке - наименование основного (уточненного) заболевания, в следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 указывается код характера заболевания: острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения - 5, подозрение на заболевание - 6.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1, взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и не дорожная# мототранспортная - 3, сельскохозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.

В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности для травмы, отравления и для основной причины смерти.

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается следующая информация по закрытому листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия. В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием. В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

В строке "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации"). В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент.

Заполнение таблицы "Назначение льготных медикаментов".

В графе 1 указывается шифр диагноза по МКБ-10 (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации"), для лечения которого назначено льготное лекарственное средство или изделие медицинского назначения.

В графе 2 указывается код вида льготы 1 для пациентов, относящихся к льготным группам населения, 2 - для пациентов, имеющих льготы по заболеваниям.

В графе 3 указывается серия и номер льготного рецепта.

В графе 4 указывается наименование назначенного медицинского препарата.

В графе 5 указывается % льготы для указанного препарата: 100 или 50.

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента, в соответствии с приведенным в талоне перечнем.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент -1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента. Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.