Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6. Талон амбулаторного пациента
Приложение N 6
___________________________________ Медицинская документация
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-99
Утверждена приказом Минздрава РТ
от 03.02.2000 г. N 73
Талон амбулаторного пациента
Код пациента_____________________ Серия, N полиса________________________
Ф.И.О_________________________________ Пол_____ Дата рождения ___________
Адрес __________________________________________________ Участок_________
Цель первичного обращения ___________ (лечебно-диагностическая - 1;
консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; свидетельство о смерти
- 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное -
62, переосвидетельствование - 63; прочие цели - 14)
Посещения Медицинские услуги
/--------------------------------------------\ /------------------------\
|Дата| Код |Цель |Вид посещения: (по по-|Вид| |Дата| Код | Код | Вид |
| |врача|посе-|воду заболевания - 1,|оп-| | |врача|услуги|оплаты|
| | |щения|профилактическое - 2) |ла-| |----+-----+------+------|
| | | |-----------------------|ты | | 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |на приеме | на дому | | |----+-----+------+------|
| | | |----------+------------| | | | | | |
| | | |в |на вы-|по вы-|акти-| | |----+-----+------+------|
| | | |АПУ|езде |зову |вно | | | | | | |
|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | |
|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
|----+-----+-----+---+------+------+-----+---| |----+-----+------+------|
| | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------/ \------------------------/
Вид оплаты: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с
организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет - 5.
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
| N стр. |
Код врача |
Диагноз | Шифр МКБ-10 |
Харак- тер за- болев. |
Выяв- лено акти- вно-1 |
"Д" наблю- дение |
"Д" группа Д2, Д3 |
Травмы | Внеш. при- чина |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. |
Лист нетрудоспособности _________________________ ______________________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ)
_________________ Заболевание __________________________________________
(дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН ___ (уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение -
3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5)
Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____, возраст ______.
Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН: круглосуточный
стационар ______, стационар дневного пребывания в больнице _____, дневной
стационар в АГГУ _____, стационар на дому_ _____, в другом месте ______.
Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10)_______ вид ____ (круглосуточный
- 1, дневной в б-це - 2, дневной в АГ1У - 3, на дому - 4)
Назначение льготных медикаментов
| Диагноз (N стр.) |
Вид льготы |
Серия, N льгот- ного рецепта |
Наименование препарата | % льготы |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Исход обращения:___ (Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12,
без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16,
здоров - 17, перевод в другое АПУ - 18, прочие - 19; Случай не закончен:
нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23)
Группа здоровья (1, 2, 3, 4, 5)___ Дата окончания обслуживания ________
Код и подпись врача_________________
Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента"
"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП.
В поле "Код пациента" указывается уникальный код пациента. Для жителей РТ в качестве кода пациента используется социальный код личности из полиса обязательного медицинского страхования жителей РТ. Если в полисе социальный код личности не указан, то в поле "Код пациента" для жителей РТ указывается номер полиса. Для жителей РТ, не имеющих полиса обязательного медицинского страхования, а также пациентов, проживающих за пределами РТ, в качестве кода пациента должен использоваться любой уникальный код, например, номер амбулаторной карты.
Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП могут быть заполнены в объеме, достаточном для контроля идентификации пациента оператором. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.
В поле "Серия, N полиса" указывается серия и номер полиса обязательного медицинского страхования. При совпадении социального кода личности с номером полиса, номер полиса может не указываться.
В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента. В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж". В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.
В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).
В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.
В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу (или подчеркивается полное наименование цели).
Заполнение таблицы "Посещения".
В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача.
В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей приведены в разделе талона "Цель первичного обращения".
В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2.
В графе 8 указывается код вида оплаты посещения врача.
Заполнение таблицы "Медицинские услуги".
В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции).
В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу (проводившего операцию).
В графе 3 указывается код медицинской услуги (операции).
В графе 4 указывается код вида оплаты медицинской услуги (операции).
Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".
В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.
В графе 3 указывается наименование заболевания, в первой строке - наименование основного (уточненного) заболевания, в следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.
В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.
В графе 5 указывается код характера заболевания: острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения - 5, подозрение на заболевание - 6.
В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", п