Приложение N 10. Направление на консультацию и в лечебно-диагностические кабинеты

Приложение N 10
(утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214)

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

/-----------------------------------------------------------------------\

|Министерство здравоохранения        Код      формы       по        ОКУД|

|Республики Татарстан                ______________________________     |

|                                    Код    учреждения    по        ОКПО|

|                                    ______________________________     |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Наименование учреждения      | Код |Медицинская документация           |

|                             | ЛПУ |Форма N 028-1/у Т-04               |

|                             |     |Утв. приказом МЗ РТ                |

|                             |     |N _____ от "___"_____________      |

\-----------------------------------------------------------------------/

Направление на консультацию и в лечебно-диагностические кабинеты
N ________

 1. Фамилия ___________________________

 2. Имя _______________________________

 3. Отчество __________________________

 4. Дата рождения _____________________

 5. Соц. код личности _________________

 6. Код документа _____________________

 7. Номер  документа __________________

 8. Страховая организация _____________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

                    (указать полный почтовый адрес по месту регистрации)

10. Диагноз _____________________________________________________________

11. Направляется (пациент, исследуемый материал - нужное подчеркнуть)  в

    _____________________________________________________________________

           (указать в какое ЛПУ направлен и к какому специалисту)

12. Цель направления ____________________________________________________

    _____________________________________________________________________

      (указать какие исследования или процедуры необходимо выполнить)

13. Код(ы) услуги _______________________________________________________

14. Кто направил ________________________________________________________

                     (указать ФИО врача и занимаемую должность)

     Подпись и личная печать врача