Приложение N 4. Сведения по счетам и счетам-реестрам

Приложение N 4

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Форма N 62-1
(утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214)

По ___________________ району (городу) за ____ квартал 200__ года
Сведения по счетам и счетам-реестрам

N п/п		Круглосу- точные ста- ционары		Дневные ста- ционары и стац. на дому		Поликлиника		Всего
		К/дн	Сумма, т.руб.	К/дн	Сумма, т.руб.	По- сещ.	Сумма, т.руб.	Сумма т.руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Задолженность ТБК перед ЛПУ на начало года (от- четного периода)
2.	Задолженность ЛПУ перед ТБК на начало года (от- четного периода)
3.	Сумма счетов-реестров за фактически пролеченных больных
4.	Сумма представленных счетов-реестров
4.1	В т.ч.: мед. помощь, оказанная беженцам, не- известным, лицам без оп- ределенного места жи- тельства и т.д.
4.2	мед. помощь, оказанная жителям других регионов РФ
4.3	экстренная мед. помощь, оказанная жителям стран ближнего и дальнего за- рубежья
4.4	Оказание мед. услуг ат- тестованным сотрудникам МВД, КГБ и др. минис- терств и ведомств (пока- зывать в разрезе минис- терств и ведомств)
5.	Сумма счетов-реестров не принятая к оплате, всего
5.1	в т.ч.: не принятая сверх запланированного объема Базовой программы
5.2	не принятая к оплате по результатам технической и медико-экономической экспертизы и удержанная по акту экспертизы ка- чества мед. помощи
5.3	другие причины (расшиф- ровать, например: непро- фильность отделений, не- целевое использование финансовых средств и т.д.)
6.	Сумма счетов-реестров, принятая к оплате
7.	Сумма оплаченных счетов- реестров
8.	Задолженность ТБК перед ЛПУ на конец года (от- четного периода)
9.	Задолженность ЛПУ перед ТБК на конец года (от- четного периода)

Примечание: * - пункты 3.0 - 7.0 заполняются нарастающим итогом с начала года;

** - в графах 4 и 6 необходимо учитывать средства, полученные учреждением при финансировании по смете расходов реанимационных, акушерских, инфекционных отделений (коек).

Руководитель учреждения ______________  Главный  бухгалтер ______________

Дата составления отчета "___" ___________ 200__  г.   Фамилия  и  телефон

исполнителя _________________