Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214
См. форму в редакторе MS-Word
Акт приема счетов и счетов-реестров, представленных
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
для оплаты в ТБК
Вид мед. по- мощи |
За ка- кой пе- риод |
От- де- ле- ние |
Дата по- лу- че- ния |
Срок оп- латы по до- го- вору |
Представлен- ные мед. уч- реждением счета-реестры (счета) для оплаты в ТБК |
Удер- жано по данным медико- эконо- мичес- кой эк- сперти- зы |
Удер- жано как неце- левое исп. |
Не при- нято сверх стои- мости Базовой прог- раммы ОМС |
Др. причи- ны (рас- шифро- вать в приме- чании) |
Принятые ТБК к оплате сче- та-реестры (счета) |
||||
К\дн (по- сещ) |
Б-х | Сум- ма |
К\дн (по- сещ) |
Б-х | Сум- ма |
|||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Круглосуточ- ный стационар |
||||||||||||||
Дневной ста- ционар |
||||||||||||||
Амб.-пол.учр. (отделения) |
||||||||||||||
Итого: |
Директор ТБК Главный врач
Главный бухгалтер ТБК Главный бухгалтер
Экономист ТБК Экономист
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.