Приложение N 5. Акт приема счетов и счетов-реестров, представленных для оплаты в ТБК

Приложение N 5
утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Акт приема счетов и счетов-реестров, представленных
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
для оплаты в ТБК

Вид мед. по-
мощи

За
ка-
кой
пе-
риод

От-
де-
ле-
ние

Дата
по-
лу-
че-
ния

Срок
оп-
латы
по
до-
го-
вору

Представлен-
ные мед. уч-
реждением
счета-реестры
(счета) для
оплаты в ТБК

Удер-
жано по
данным
медико-
эконо-
мичес-
кой эк-
сперти-
зы

Удер-
жано
как
неце-
левое
исп.

Не при-
нято
сверх
стои-
мости
Базовой
прог-
раммы
ОМС

Др.
причи-
ны
(рас-
шифро-
вать в
приме-
чании)

Принятые ТБК
к оплате сче-
та-реестры
(счета)

К\дн
(по-
сещ)

Б-х

Сум-
ма

К\дн
(по-
сещ)

Б-х

Сум-
ма

Круглосуточ-
ный стационар

Дневной ста-
ционар

Амб.-пол.учр.
(отделения)

Итого:

Директор ТБК                                       Главный врач

Главный бухгалтер ТБК                              Главный бухгалтер

Экономист ТБК                                      Экономист

<< Приложение N 4. Сведения по счетам и счетам-реестрам		Приложение >> N 6. Форма N 30 - военкомат "Сведения о количестве граждан мужского пола по достижении ими 15-летнего возраста, которым...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РТ от 30 января 2004 г. N 214 О мерах по выполнению постановления Кабинета Министров Республики...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.