Приложение N 11. Инструкция по заполнению "Направления в лечебно-диагностические кабинеты"

Приложение N 11
(утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214)

Инструкция
по заполнению "Направления в лечебно-диагностические кабинеты"

Инструкция
по заполнению "Направление на консультацию и
в лечебно-диагностические кабинеты"

Направление на консультацию и в лечебно-диагностические кабинеты (далее - Направление) оформляется на лиц или исследуемый материал, направляемые в другие медицинские учреждения (МУ) для получения услуг в амбулаторных условиях и на лиц, проживающих в других территориях Российской Федерации.

В верхней части направления проставляется штамп МУ и его код (код МУ берется из справочника АС "Поликлиника").

Далее указывается номер и дата направления и затем по тексту (п.1-12).

Пункт 6 - код документа в соответствии с кодификатором:

1 - страховой полис;

2 - паспорт;

3 - свидетельство о рождении;

4 - удостоверение личности (для военнослужащих);

5 - военный билет;

6 - свидетельство о регистрации иммигранта;

7 - удостоверение беженца;

8 - справка об освобождении из мест лишения свободы;

9 - прочие.

Пункт 13 - код услуги берется из утвержденного перечня услуг. Их может быть несколько.

Если пациент направляется к разным специалистам и в разные лечебно-диагностические кабинеты, то необходимо оформлять Направление в каждый кабинет отдельно.

Для лиц, прикрепленных к данному учреждению Направление может быть сокращенным и заполняются пункты 1-7, 10-14.#

Инструкция
по ведению учетной документации в лечебно-диагностических кабинетах

В лечебно-диагностических кабинетах медицинских учреждений (МУ) рекомендуется вести 3 журнала учета параклинических амбулаторных услуг в зависимости от прикрепления пациентов, из которых сведения будут переноситься в программу АС "Поликлиника". В соответствующем журнале необходимо дополнительно ввести следующие данные о пациенте:

1) для пациентов, прикрепленных к данному МУ - ФИО, код пациента (социальный код личности) под которым он значится в АС "Поликлиника". Эти сведения указывает в направлении врач, направившего пациента в параклинические отделения (кабинеты);

2) для пациентов прикрепленных к другому МУ дополнительно вводятся следующие сведения: ФИО, социальный код личности, дату рождения, наименование и код медицинского учреждения к которому прикреплен пациент, дату и номер направления.

Эти сведения должны быть в направлении, в котором указывается ФИО направившего врача и заверена личной печатью врача;

3) для пациентов постоянно проживающих в других субъектах Российской Федерации в журнале необходимо отражать следующие сведения о пациенте - ФИО, серию и номер страхового полиса, наименование страховой организации, дату его рождения и домашний адрес.

Эти сведения должны быть в направлении, которое заверяется личной печатью направившего врача.

Для лабораторной службы рекомендуется ввести журналы по видам лабораторных исследований (гематологические, цитолологические, биохимические, иммунологические, бактериологические, общеклинические), а внутри каждого журнала по утвержденному перечню исследований, что значительно облегчит ввод данных в программу АС "Поликлиника".

Для лиц, направленных на консультацию, врачом-консультантом оформляется заключение согласно направления N ______ от __________ 200 __ г., в котором указывается Ф.И.О., дату рождения пациента, данные осмотра и обследования, диагноз, рекомендации по лечению и наблюдению больного.

1. При проведении профосмотров детей в дошкольных учреждений, школах и ПТУ необходимо предварительно составить списки детей, которые прикреплены к другим медицинским учреждениям, и внести следующие данные - ФИО, социальный код личности, наименование учреждения к которому прикреплен ребенок (учащийся) и его код, а также коды услуг. Эти сведения необходимы для проведения взаиморасчетов между учреждениями, оказывающими первичную медико-социальную помощь.

2. При проведении скрининга работников здравоохранения соответствующих территорий руководствоваться приказом МЗ РТ N 187 от 11.03.2002 г., при этом при направлении списков работников здравоохранения в учреждение для проведения скринингового обследования включить следующие данные - ФИО, социальный код личности, наименование учреждения к которому прикреплен работник здравоохранения и его код, а также коды услуг. Эти сведения необходимы для проведения взаиморасчетов между учреждениями, оказывающими первичную медико-социальную помощь.

3. Для учета посещений необходимо использовать "Инструкцию по заполнению учетной формы N 039/у-02" "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому" - приложение N 1 к приказу МЗ России N 545 от 13.11.2003 г. "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации".

4. Учет посещений специалистов с высшим немедицинским образованием оказывающих амбулаторную помощь населению (психологи, логопеды и др.) при проведении групповых занятий, осуществляется через "Талон амбулаторного пациента", при этом посещения указываются как посещения с профилактической целью.

5. При обращении амбулаторных больных в приемные отделения и врачам стационаров, записи этих обращений осуществляются в учетной форме N 074/у "Журнал учета амбулаторных обращений" и заполняется "Талон амбулаторного пациента" (для учета посещений).

Запись консультаций больных в стационаре врачами амбулаторного приема оформляется в "Истории болезни", а для учета посещений оформляется "Талон амбулаторного пациента".