Приложение N 5. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 17 июня 2002 г. N 690

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________              Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)                  Форма N 025-10/уТ-02

Талон амбулаторного пациента

Код пациента _____ Социальный код личности _____ Серия, N полиса ________

Ф.И.О. ______________________________ Пол ___ Дата рождения _____________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "____________" _____________________________________________

(учебы, ДДУ)  (код района)       (код или наименование предприятия,

                                      учебного заведения, ДДУ)

_____________________________________________________ "_________________"

     (подразделение, должность или специальность)        (код отрасли)

Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ______,

флюорография ______ Декретированная группа ______

Цель первичного обращения __________

                    Посещения                             Медицинские услуги

/---------------------------------------------------\  /-----------------------\

|Да-|Код |Цель|Вид посещения: (по поводу заболе-|Вид|  |Да-| Код | Код  | Вид  |

|та |вра-|по- |вания - 1, профилактическое - 2) |оп-|  |та |врача|услуги|оплаты|

|   |ча  |се- |---------------------------------|ла-|  |---+-----+------+------|

|   |    |ще- |   на приеме   |    на дому      |ты |  | 1 |  2  |  3   |  4   |

|   |    |ния |---------------+-----------------|   |  |---+-----+------+------|

|   |    |    |в АПУ|на выезде|по вызову|активно|   |  |   |     |      |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+------|

| 1 | 2  | 3  |  4  |    5    |    6    |   7   | 8 |  |   |     |      |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |      |

\---------------------------------------------------/  \-----------------------/

            Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N стр.	Код врача	Диагноз	Шифр МБК-10	Характер заболев.	Выявлено активно-1	"Д"- наблю- дение	"Д"- группа Д2-Д5	Травмы	Внеш. при- чина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Лист нетрудоспособности _________________________ _______________________

       (справка)         (дата первого открытия)   (в т.ч. в данном ЛПУ)

___________________ Заболевание _________________________________________

  (дата закрытия)                          (шифр МКБ-10)

Другая причина ВН: ________________ Лицо, осуществляющее уход за больным:

пол _______, возраст _____________.

Число  дней  внеамбулаторного  лечения  за  период   ВН:   круглосуточный

стационар ________, стационар дневного пребывания в больнице ___________,

дневной стационар в АПУ _________, стационар на дому __________, в другом

месте __________.

Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ________________ вид __________

(круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4)

                    Назначение льготных медикаментов

Дата	Код врача	Диагноз (N стр.)	Вид льготы	Код льготы	Серия, N льготного рецепта	Код препарата	Наименование препарата
1	2	3	4	5	6	7	8

Исход обращения _______ Группа здоровья ______ Дата окончания СПО _______

Код и подпись врача ___________________________

Краткая инструкция по заполнению
"Талона амбулаторного пациента"

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП.

Для обеспечения полноты компьютерного учета мероприятий по льготному лекарственному обеспечению граждан, все ТАП, содержащие информацию о выписанных льготных рецептах, независимо от завершенности случая поликлинического обслуживания должны быть введены в компьютер до передачи, данных о льготном лекарственном обеспечении за отчетный месяц в территориальный орган Министерства здравоохранения. При этом для случаев, лечение по которым продолжается, в качестве исхода обращения указывается "продолжение лечения" (код 20).

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан. В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Социальный код личности" при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), выданного в Республике Татарстан (РТ), записывается из полиса его социальный код личности. Если в полисе социальный код личности не указан, этим кодом является номер его полиса (без указания серии "РТ").

В поле "Серия. N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы (учебы, ДДУ)" указывается код района места работы, код или наименование предприятия (учреждения) для работающих, наименование учебного заведения - для учащихся, наименование ДДУ - для детей. В следующей строке указывается наименование подразделения предприятия (для работающих на крупных предприятиях), должность (специальность) и код отрасли, к которой относится указанное предприятие (учреждение), учебное заведение, ДДУ.

В поле "Социальное положение" указывается код социального положения пациента: работающий на предприятии-1; служащий (бюджетная организация)-2; с/х рабочий, колхозник-3; пенсионеры: работающие-4.1, неработающие-4.2; неработающий-5; учащийся, студент-7; бомж-8; иностранец-9; беженец-10; ребенок (до 14 лет)-11; индивидуальная трудовая деятельность-12; военнослужащий-13: сотрудник МВД-14; сотрудник Мин-ва юстиции-15; заключенный-16; сотрудник ФСБ-17; сотрудник налоговой полиции-18; работник таможни-19; прочие-99.

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов из перечня категорий, приведенного в "Кодификаторах" для Листа переписи.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; прочие цели - 14.

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания-1, профилактическое-2.

В графе 8 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет - 5.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу (проводившего операцию). В графе 3 указывается код медицинской услуги (операции). В графе 4 указывается код вида оплаты медицинской услуги (операции), значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации". В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указывается наименование заболевания, причем в первой строке - наименование основного (уточненного) диагноза, в следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний и (или) осложнения основного заболевания. Осложнение основного заболевания помечается знаком "ОСЛ".

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 указывается код характера заболевания: острое-1, впервые выявленное хроническое-2, ранее известное хроническое-3, обострение-4, продолжение лечения-5, подозрение на заболевание-6.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д"-1, взят на "Д": впервые-21, из другого ЛПУ-22, с другого участка (кабинета)-23, ранее состоял-24, в связи с изменением диагноза-25; снят с "Д": с выздоровлением-31, перевод в группу Д2-32, переведен в другое ЛПУ-33, смерть-34, переведен на другой участок (кабинет)-33, диагноз изменен-36, диагноз не подтвержден-37, не наблюдался в течение 12 месяцев-38, прочее-39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная-1, строительная-2, дорожная и недорожная мототранспортная-3, сельско-хозяйственная-4, прочие производственные-5; непроизводственные: бытовая-6, уличная-7, дорожная и недорожная мототранспортная-8, школьная-9, спортивная-10, прочие непроизводственные-11. В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях.

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается следующая информация по закрытому листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.

В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.

В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

В строке "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").

В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент.

Заполнение таблицы "Назначение льготных медикаментов". В графе 1 указывается дата выписки льготного рецепта. В графе 2 указывается код врача, выписавшего льготный рецепт.

В графе 3 указывается код по МКБ-10 заболевания, для лечения которого выписан льготный медикамент.

В графе 4 указывается вид льготы: для пациентов, относящихся к льготным группам населения - 1, для пациентов, имеющих льготы по заболеваниям - 2.

В графе 5 указывается код льготы: код категории согласно Кодификатора групп населения (приложение N 3 к данному приказу) для пациентов, относящихся к льготным группам населения, или код категории заболеваний согласно Кодификатора наименований и кодов МКБ-10 заболеваний (приложение N 4 к упомянутому приказу) для пациентов, имеющих льготы по заболеваниям.

В графе 6 указываются серия и номер льготного рецепта. В качестве серии рецепта рекомендуется применять цифры или русские буквы.

В графе 7 указывается код льготного медикамента согласно Кодификатора торговых наименований лекарственных средств (приложение N 2 к упомянутому приказу). В графе 8 указывается наименование льготного медикамента согласно вышеуказанного Перечня. Для медикаментов, содержащихся в перечне, допускается указание только первого слова торгового наименования (для контроля правильности кода медикамента). Для медикаментов, отсутствующих в перечне, необходимо указывать полное торговое наименование.

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай незакончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.

Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.