Приложение N 5. Форма направления образцов крови в изосерологическую лабораторию Республиканской клинической больницы

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2004 г. N 691

N пробирки

Женская консультация N __________________________________________________

Родильный дом N _________________________________________________________

Направление   в   изосерологическую   лабораторию    Республиканской

клинической больницы ____________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Настоящая беременность __________________________________________________

Предполагаемая дата родов _______________________________________________

Акушерский анамнез: _____________________________________________________

                              (выкидыш, аборты на поздних сроках)

Родились ли дети ГБН? (форма ГБН) _______________________________________

Трансфузионный анамнез (переливание крови, ПТО) _________________________

Группа крови, Rh-фактор беременной ______________________________________

Группа крови, Rh-фактор отца ребенка ____________________________________

Группа крови, Rh-фактор имеющегося ребенка ______________________________

Дата исследования	Срок беременности	Вид исследования	Результат исследования

NB. Данная форма заполняется на беременную один раз, направляется вместе с образцами крови в изосерологическую лабораторию Республиканской клинической больницы и затем возвращается в женскую консультацию.