Приложение 1. Справка о состоянии льготного лекарственного обеспечения населения

Приложение 1
к приказу Минздрава РТ
от 30 июля 2004 г. N 1132

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Справка
о состоянии льготного лекарственного обеспечения населения
_____________________________ за _____ квартал 200__ года
(наименование территории республики)

1. Количество льготников по категориям ________________________

2. Количество льготников по заболеваниям ______________________

3. Количество выписанных льготных рецептов ____________________

4. Количество реализованных льготных рецептов _________________

5. Стоимость к возмещению реализованных рецептов, рублей ________________

6. Перечень  медицинских  учреждений,  осуществляющих   выписку  льготных

рецептов:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

7. Перечень   аптечных   учреждений,   осуществляющих   отпуск   льготных

медикаментов:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Начальник территориального управления (отдела) здравоохранения

_____________ __________________ _____________

  (подпись)         (Ф.И.О.)        (дата)