Приложение 10. Паспорт лечебно-профилактического учреждения

Приложение 10
к приказу Минздрава РТ
от 17 апреля 1995 г. N 200

Паспорт лечебно-профилактического учреждения

1. Полное название ЛПУ __________________________________________________

2. Почтовый адрес _______________________________________________________

3. Тип учреждения: стационар, поликлиника (подчеркнуть).

4. Административная подчиненность _______________________________________

5. Количество населения, проживающее на территории обслуживания ________,

   в т.ч. детей до 14 лет включительно: _______________.

6. Административный персонал ЛПУ:

N п/п	Занимаемая должность	Ф.И.О.	N телефона
1.	Главный врач
2.	Зам. главного врача по оргметодической работе
3.	Зам. главного врача по лечебной работе
4.	Зам. главного врача по эпид. вопросам
5.	Врач эпидемиолог
6.	Главная медсестра
7.	Состав постоянно действующей комиссии по контролю соблюдения сан-эпид. режима и анализа внутрибольничных инфекций в ЛПУ

7. Мощность стационара и укомплектованность кадрами:

N п/п

название отделений

кол-во коек

укомплектованность

проект- ная

факти- ческая

врачами

ср. мед. работ.

мл. мед. работ.

штаты

занято

физ.лиц

штаты

занято

физ.лиц

штаты

занято

физ.лиц

1

терапевт.

2

3

4

5

6

7

8

9

и т.д.

Всего по ЛПУ

Примечание: указать количество хирургических коек, если нет хирургических отделений

8. Мощность поликлиники и укомплектованность кадрами:

N п/п

название функциональных подразделений

кол-во посещений

укомплектованность

врачами

ср. мед. работ.

мл. мед. работ.

в смену

в год

штаты

занято

физ.лиц

штаты

занято

физ.лиц

штаты

занято

физ.лиц

1

Терап. каб

2

Хирург. каб

3

ЛОР каб.

4

Офтальмолог.

5

Гинекологич.

6

Неврологич.

7

Клинич. лаб

8

Биохим. лаб

9

и т.д.

Всего по ЛПУ

9. Санитарно-техническая характеристика зданий Заполняется на все отделения и функциональные подразделения, перечисленные в пунктах 7 и 8 с учетом их нумерации. Например: санитарно-техническая характеристика терапевтического отделения (обозначенного в п.7 порядковым номером 1) и терапевтического кабинета (обозначенного в п.8 порядковым номером 1) описываются следующим образом:

9.1. Год постройки: 7.1. - 1986 г.; 8.1. - 1987 г. (это будет означать, что терапевтическое отделение стационара построено в 1986 г., а терапевтический кабинет поликлиники или амбулатории - в 1987 г.).

     9.2. Место размещения: если подразделение размещено -

     - в отдельно стоящем здании обозначается цифрой - 1 ________________

_________________________________________________________________________

     -  встроено  в жилое или общественное здание обозначается цифрой - 2

_________________________________________________________________________

     -  встроено  в  здание  производственного  назначения   обозначается

номером - 3 _____________________________________________________________

     -  пристроено  к производственному  зданию  обозначается  цифрой - 4

_________________________________________________________________________

Таким образом, место размещения терапевтического отделения, обозначенного в п.7 порядковым номером 1 встроенное в жилое помещение, необходимо обозначить - 7.1 - 2.

9.3. Здание построено (заполняется аналогично п.9.2):

по типовому проекту - 1 ____________________________________________

по индивидуальному - 2 _____________________________________________

приспособленное - 3 ________________________________________________

9.4. Год проведения последнего капитального ремонта

(например: 7.1 - 1981 г. и т.д.) ___________________________________

текущего ремонта - _________________________________________________

утверждения акта об аварийном состоянии

(например: 7.8 - 1994 г. и т.д.) ___________________________________

9.5. Внутренняя отделка помещений:

соответствует действующим нормативам - 1 ___________________________

не соответствует действующим нормативам - 2 ________________________

9.6. Инженерное обеспечение зданий

9.6.1. Водоснабжение: 7.1 - 1; 8.1 - 2 (это будет означать, что терапевтическое отделение имеет централизованное водоснабжение, а терапевтический кабинет - децентрализованное) и т.д.

централизованное - 1 _______________________________________________

децентрализованное - 2 _____________________________________________

9.6.2. Горячее водоснабжение:

централизованное - 1 _______________________________________________

от собственной котельной - 2 _______________________________________

местные системы - 3 ________________________________________________

9.6.3. Отопление:

централизованное - 1 _______________________________________________

от собственной котельной - 2 _______________________________________

печное - 3 _________________________________________________________

9.6.4. Канализация:

централизованная - 1 _______________________________________________

местная - 2 ________________________________________________________

выгребная - 3 ______________________________________________________

9.6.5. Газоснабжение:

централизованное - 1 _______________________________________________

местное - 2 ________________________________________________________

9.6.5. Вентиляция:

приточная - 1 ______________________________________________________

приточно-вытяжная - 2 ______________________________________________

приточно-вытяжная с механическим побуждением - 4 ___________________

естественная - 5 ___________________________________________________

9.6.6. Электроснабжение:

имеется - 1 ________________________________________________________

не имеется - 2 _____________________________________________________

9.6.7. Телефонная связь:

городская - 1 ______________________________________________________

местная - 2 ________________________________________________________

нет - 3 ____________________________________________________________

10. Наличие ЦСО: есть, нет (подчеркнуть). Наличие отделений: приемная - да, нет (подчеркнуть), площадь _____ кв.м; моечная - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м; подготовительная (упаковочная) - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м; стерилизационная - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м; экспедиция - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м.

Штаты ЦСО:

- заведующий (врач - ____, фельдшер - ___);

средний медперсонал: медсестра - ___, инструктор-дезинфектор - ___.

дезинфектор - ___, санитарка - ___, (нужное подчеркнуть, указать количество);

Режим работы: односменная, двухсменная,

в субботу, воскресенье (подчеркнуть).

Подразделения ЛПУ, обслуживаемые ЦСО

наименование подразделений ЛПУ	объекты стерилизация в ЦСО
	белье	перевязоч. материал	шприцы	хирургичес. инструменты	прочие мед. инструменты
1. опер. блок (пример)	+	+	+	-	-
2.
3. и т.д.

Примечание: по данному примеру видно, что в ЦСО не стерилизуются хирургические и прочие мединструменты операционного блока.

11. Наличие помещения централизованного приготовления рабочих дезрастворов: есть, нет (подчеркнуть), площадь _____ кв.м;

характеристика вентиляции (см. п.9.6.5.) ________________________;

водоснабжение: централизованное, децентрализованное (подчеркнуть);

наличие горячей воды: есть, нет (подчеркнуть).

12. Набор помещений в каждом отделении (кабинете) стационара

Отде- ление (ка- би- нет)

Пло- щадь на 1 кой- ку

Процедурная

Перевязочная

Операционный зал

Родильный зал

Общая пло- щадь каж- дого отде- ления

коли- чест- во

пло- щадь об- щая

наличие бакт.ламп

коли- чест- во

пло- щадь об- щая

наличие бакт.ламп

коли- чест- во

кол-во опера- цион. столов

пло- щадь об- щая

наличие бакт.ламп

коли- чест- во

пло- щадь об- щая

наличие бакт.ламп

мар- ка

мощ- ность по па- спорту

коли- чест- во

мар- ка

мощ- ность по па- спорту

коли- чест- во

мар- ка

мощ- ность по па- спорту

коли- чест- во

мар- ка

мощ- ность по па- спорту

коли- чест- во

1 и т.д.

13. Набор помещений в поликлиническом учреждении (консультации, амбулатории).

Кабинет	Кол-во кабинетов	Площадь	Наличие бактерицидных ламп
			марка	мощность по паспорту	кол-во
1. Хирургич.
2. и т.д.

14. Обеспеченность мединструментарием, бельем, перевязочным материалом, методы дезинфекции и стерилизации

N п/п	Медицинские изделия отделений (кабинетов)		Обеспеченность					Дезин- фекция*	Стери- лиза- ция**	Вид упако- вки***
			потребное кол-во на год	нали- чие на начало года	приобре- тено в теч. го- да	нали- чие на конец года	% обес- печен- ности
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Шприцы	многоразовые
		одноразовые
2.	Иглы	многоразовые
		одноразовые
3.	Перчатки	многоразовые
		одноразовые
4.	Изделия хирургических отделений (перечислить какие):#
4.1	... и т.д.
5.	Изделия офтальмологи- ческих отделений (пере- числить какие):#
5.1	... и т.д.
6.	Изделия отолярингологи- ческих отделений (пере- числить какие):#
6.1	... и т.д.
7.	Изделия урологических отделений (перечислить какие):#
7.1	... и т.д.
8.	Изделия акушерских от- делений (перечислить какие):#
8.1	... и т.д.
9.	Изделия гинекологичес- ких отделений (перечис- лить какие):#
9.1	... и т.д.
10.	Изделия травматологи- ческих отделений (пере- числить какие):#
10.1	... и т.д.
11.	Изделия стоматологичес- ких отделений (перечис- лить какие):#
11.1	... и т.д.
12.	Изделия противотуберку- лезных или инфекционных отделений (перечислить какие):#
12.1	... и т.д.
13.	Изделия соматических отделений (перечислить какие):#
13.1	... и т.д.
14.	Изделия клинико-диаг- ностических, бактерио- логических и др.лабора- тор. (перечислить ка- кие):#
14.1	... и т.д.
15.	Операционное белье в кг
16.	Перевязочный материал в кг

Примечание:

1) При заполнении строк п.4 до п.14 указать количество и вид операционных наборов или комплектов для различных манипуляций (перевязок, осмотра, приема родов и т.д.) с перечислением наименования и количества мед. инструментов.

2) Методика расчета потребного количества стерилизационного оборудования, изделий медицинского назначения, дезинфектантов дана в приложении к паспорту.

3) Обеспеченность и способ дезинфекции и стерилизации необходимо дать по каждому инструменту и изделию в том или ином отделении от п.1 до п.16.

4) Указать цифрой каким конкретно методом, из нижеперечисленных, проводится дезинфекция и стерилизация мединструментария и вид упаковки.#

* Дезинфекция к графе 8 таблицы пункта 14

1. 3% р-р хлорамина 60 мин.

2. 4% р-р перекиси водорода 90 мин.

3. Кипячение 30 мин.

4. Кипячение в 2% р-ре соды 15 мин.

5. 0,5% р-р ДП-2 60 мин.

6. 6% перекись водорода с 0,5% моющего ср-ва 60 мин.

7. 0,6% р-р нейтр. гипохлорита кальция 60 мин.

8. ВИРКОН 2% р-р 10 мин.

9. и т.д. (дописать, если в ЛПУ применяются другие методы и средства дезинфекции).

** Стерилизация к графе 9 таблицы пункта 14

1. При t 180 град. 60 мин. (воздушный метод).

2. При t 120 град. 45 мин. (паровой метод).

3. При t 132 град. 20 мин. (паровой метод).

4. В газ. камере 16% р-ром формалина 300 мин.

5. Парами 40% р-ра формальдегида в этиловом спирте при температуре в стерилизационной камере 80 град.С 180 мин для изделий из полимерных материалов (резин, пластмасс) и 120 мин. для изделий из металла и стекла.

6. 6% р-р перекиси водорода при t 18 град. 360 мин;

при t 50 град. 180 мин.

7. 1% р-р дезоксона при t не менее 18 град. 45 мин.

8. 2% р-р сайдекса при t 21 град. 10 ч - для изделий из металла и полимерных материалов.

9. 2,5% р-р глутарового альдегида при t 20 град. - 360 мин.

10. и т.д. (дописать, если в ЛПУ применяются другие методы и средства стерилизации).

*** Вид упаковки

1. В открытом виде

2. В бумаге

3. Двойная бязевая упаковка

4. Стерилизационная коробка без фильтра

5. Стерилизационная коробка с фильтром

15. В целом по ЛПУ обеспеченность в динамике за _______ год

N п/п	*Название оборудования, инструментария, стерилизую- щих, дезинфицирующих, мою- щих средств, белья	Потреб- ное кол-во на год	наличие на на- чало года	приоб- ретено в теч. года	наличие на ко- нец го- да	% обес- печен- ности
1	2	3	4	5	6	7
1.	Стерилизационное оборудова- ние (ед.) а) воздушные - всего в т.ч.: - ШСС-80 - ШСС-80-5 - ГП-20 - ГП-40 - ГЛ-80 - ЦСУ-1000 - ШСС-250 - ШСС-500 - ЦСУ-1000 - ШСС-250 - ШСС-500 - ЩСС-1000 б) паровые - всего в т.ч. - ГПД-250 - ГПД-400 - ГК-100 - ГК-100-3М - ГП-250 - ГП-400 - ГП-560 - ГПД-560 - ВК-75 и т.д.
2.	Стерилизующие средства (ед. измерения) - кг, л
2.1.	Перекись водорода 6%
2.2.	40% р-р формальдегида в этиловом спирте (формалин)
2.3.	Глютаровый альдегид 2,5%
2.4.	Дезоксон 1% р-р
2.5.	и т.д.
3.	Дезинфицирующ. сред-ва (кг)
3.1.	Хлорамин
3.2.	Хлорная известь и т.д.
4.	Белье нательное, постельное - Сорочка, рубашка нижняя - Распашонка - Лиф специальный - Косынка - Пододеяльник - Простыня - Подстилка - Наволочка тюфячная - Пеленка летняя - Пеленка теплая - Наволочка верхняя - Наволочка нижняя - Наволочка тюфячная - Полотенце для больных
5.	Постельные принадлежности и прочие предметы - Матрац (взрослый, детс- кий) - Подушка перовая - Одеяло теплое - Одеяло байковое - Одеяло тканевое детское - Мешки вещевые - Полотенце посудное - Прикроватные мешочки
6.	Акушерские комплекты одно- разового применения
7.	Моющие средства
7.1.	CMC
7.2.	Мыло
7.3.	Сода питьевая
7.4.	Сода кальцинированная

* Из перечня выбрать то, что касается анализируемого ЛПУ, необозначенные оборудования, инструменты, стерилизующие, дезинфицирующие, моющие средства дописать и рассчитать по гр.3-7.

15.А. Обеспеченность стерилизационным оборудованием амбулаторий, ФАП, ФП, здравпунктов и т.д.

N п/п

Наименование ЛПУ

Всего

Потреб- ное кол-во

наличие на на- чало года

приоб- ретено в теч. года

наличие на ко- нец го- да

% обес- печен- ности

ЭВС

ПС

ЭВС

ПС

ЭВС

ПС

ЭВС

ПС

ЭВС

ПС

1.

Амбулатории

2.

ФАП

3.

ФП

4.

Здравпункты

5.

...

16. Манипуляции

Отделения ЛПУ

Кол- во поль- зо- ван- ных б-ных (за год)

Кол-во

Для проведения инъекций (в т.ч. прививок) исполь- зуется

Операций

Перевяз- ки

Аборты

инъекций

проф. при- вивок за год

за год

мак- сим. в сут- ки

Всего

в т.ч. мини- аборт

за год

мак- сим. в сут- ки

за год

мак- сим. в сут- ки

за год

мак- сим. в сут- ки

однора- зовых шприцев

многора- зов. шприц.

за год

мак- сим. в сут- ки

за год

в сут- ки

за год

в сут- ки

Стационар всего, в т.ч. в разрезе каждого отделения (перечис- лить отд.)

Поликли- ника все- го в т.ч. в разрезе каждого го каби- нета (пе- речислить кабинеты)

                                                                  Продолжение таблицы

Отделения ЛПУ

Эндоскоп. обследов.

Желудочное зондирова- ние

Забор крови

Кол-во выпи- санных б-ных (за год)

Стоматология

Всего за год

Максим. кол-во в день

хирурги- ческая помощь

терапев- тическая пом.

ортопе- дическая пом.

за год

мак- сим. в сут- ки

за год

мак- сим. в сутки

из паль- ца

из ве- ны

из паль- ца

из ве- ны

за год

мак- сим. в сут- ки

за год

мак- сим. в сут- ки

за год

мак- сим. в сут- ки

Стационар всего, в т.ч. в разрезе каждого отделения (перечис- лить отд.)

Поликли- ника все- го в т.ч. в разрезе каждого го каби- нета (пе- речислить кабинеты)

17. Забор донорской крови проводится: на станции переливания крови, в отделении переливания крови, в других помещениях ЛПУ: (нужное подчеркнуть)

Проектная мощность ___________ литров

Заготовлено крови за 199__ год ________ литров

Забраковано крови за 199__ год _____ литров, в т.ч. по причинам:

- положительные результаты исследования -

а) ИФА на ВИЧ - _____ литров от ____ доноров (указать количество)

б) HBs Ag - ______ литров от _______ доноров (указать количество)

в) на ВГС - ______ литров от _______ доноров (указать количество)

- другие причины - ________ литров.

Количество доноров всего - ______ чел., в т.ч.:

- активных - ____ чел., из них "дежурных доноров" ____ ч

- резервных - ____ чел.,

- родственников - _____ чел.

Количество кроводач - ________ за отчетный год.

18. Количество переливаний крови и ее препаратов ______. Кол-во лиц получивших переливание крови и ее препаратов ______ чел.#

Количество больных получивших в течение года 2 и более переливиний# крови и ее препаратов ____ чел.# Количество больных получающих систематическое переливание крови и ее препаратов ____ чел.#

19. Обеспеченность индивидуальными средствами защиты мед. работников ЛПУ:

N п/п	Наименование	Потреб- ное кол-во на год	наличие на на- чало года	приобре- тено в течение года	наличие на ко- нец го- да	% обес- печен- ности
1.	Перчатки резиновые
2.	Халаты всего
2.1.	хирургические
2.2.	медицинские
3.	Очки защитные
4.	Обувь (закрытая, легко дезинфицируемая) и т.д.

20. Наличие аптечки для оказания экстренной помощи при аварийной ситуации при работе с кровью и другими биологическими жидкостями пациентов: есть, нет (подчеркнуть) в наборе -

- 70% этиловый спирт

- навеска перманганата калия для приготовления 0,05% раствора

- дистиллированная вода для приготовления 0,05% раствора перманганата калия

- 1% раствор азотно-кислого серебра

- 1% раствор протаргола

- туалетное мыло

- 6% перекись водорода

- навеска хлорамина и дистиллированная вода для приготовления 1% раствора

- стерильные салфетки, вата, пипетки

- лейкопластырь

- напальчники

21. Контроль работы стерилизаторов осуществляется:

21.1. Электровоздушных с помощью:

21.1.1. максимальных термометров: да, нет (подчеркнуть). Потребное количество максимальных термометров на год ____ шт.; наличие на начало года ______ шт.; приобретено в течение года ____ шт.; имеется на конец отчетного года _____ шт.

21.1.2. химических тестов:

N п/п	Название теста	Потребное кол-во на год (шт.)	Имелось на начало года	Приобре- тено в теч. года	Израсхо- довано в теч. года	Остаток на ко- нец года	%% обес- печен- ности
	При режиме работы ЭВС при температу- ре 180 гр.С с экс- позицией 60 мин.: Гидрохинон Винная кислота Тиомочевина Янтарная кислота и т.д. (перечис- лить все использу- емые тесты.#
	При режиме работы ЭВС при температу- ре 160 гр.С с экс- позицией 150 мин.: Левомецитин и т.д. (перечис- лить все использу- емые тесты)

21.2. Паровых с помощью:

21.2.1. максимальных термометров: да, нет (подчеркнуть). Потребное количество максимальных термометров на год ____ шт.; наличие на начало года ____ шт.; приобретено в течение года ____ шт.; имеется на конец отчетного года ____ шт.

N п/п	Название теста	Потребное кол-во на год (шт.)	Имелось на начало года	Приобре- тено в теч. года	Израсхо- довано в теч. года	Остаток на ко- нец года	% обес- печен- ности
	При режиме работы ПС при температуре 120 гр.С с экспо- зицией 45 мин. Бензойная кислота и т.д. (перечис- лить все использу- емые тесты)
	При режиме работы ПС при температуре 132 гр.С с экспоз. 20 мин. Никотинамид Мочевина Фенацетин Т (+ ма- ноза и т.д. (пере- числить все ис- пользуемые тесты)

21.3. С помощью бактериологических методов: да, нет (подчеркнуть)

22. Результаты лабораторного контроля в динамике за __________ год

N п/п	Виды исследований	Органы сан- эпиднадзора			Ведомственный эпиднадзор			Самоконтроль в отдел. и каб. ЛПУ
		кол-во проб	из них		кол-во проб	из них		кол-во проб	из них
			неуд	%%		неуд	%%		неуд	%%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Азопирамовые и другие пробы на скрытую кровь
2.	Фенолфталеинов. пробы
3.	Судановые пробы
4.	Материал на стериль- ность всего
4.1	Инструменты
4.2	Перевязочный материал
4.3	Шовный материал
4.4	Белье
4.5	и т.д. (перечислить)
5.	Смывы всего
5.1	на кишечную группу
5.2	на стафилококки
5.3	на другие условно-па- тогенные бактерии (УПБ)
6.	Вода
7.	Воздух
8.	Мазки из носа (сотр.)
9.	Определение активного хлора:
9.1	в сухом веществе
9.2	в рабочем дезрастворе
9.3	из них экспресс метод
10.	Химич. методы контроля с помощью индикаторов
10.1	ЭВС
10.2	ПС
11.	Физич. методы контроля
11.1	ЭВС
11.2	ПС
11.3	Дезкамеры
12.	Бактериологические ме- тоды контроля
12.1	ЭВС
12.2	ПС
12.3	Дезкамеры

Примечание: ЭВС - электровоздушные стерилизаторы,

ПС - паровые стерилизаторы.

24. Наличие в ЛПУ баклаборатории: есть, нет (подчеркнуть)

Мощность баклаборатории на _______ лабораторных единиц,

Виды проводимых исследований: диагностические; санитарно-бактериологические: смывы, стерильность, воздух, мазки из носа от персонала (нужное подчернуть#).

25. Дезкамера: есть, нет (подчеркнуть). Тип __________________.

Мощность ___________ комплектов. Обработано за 199__ г. ______ комплектов постельных принадлежностей; ________ комплектов личной одежды больного.

26. Стирка белья:

1. Стирка белья проводится: в механизированной прачечной коммунального хозяйства, в прачечной лечпрофучреждения (подчеркнуть)

2. Номер и адрес прачечной _________________________________________

3. Номер и дата договора ЛПУ с прачечной ___________________________

4. Дезинфекция белья: указать

4.1. способ и средство дезинфекции _________________________________

4.2. место дезинфекции _____________________________________________

4.3. какие отделения ЛПУ ___________________________________________

5. Способ стирки: механизированный, ручной (подчеркнуть)

Главный врач

ЛПУ (наименование) ____________

_______________________________            (подпись)        (Ф.И.О.)

Главная медсестра                          (подпись)        (Ф.И.О.)

Дата _________________ 199__ г.