Приложение N 1. Пневмонии. Протокол ведения больных

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 15 ноября 2004 г. N 1424

Пневмонии
Протокол ведения больных

Общие положения

Пневмонии - группа острых распространенных заболеваний органов дыхания, представляющих одну из наиболее значимых нозологий в структуре заболеваемости и смертности. Ежегодно пневмониями в РФ заболевают более 1,5 млн. человек. Около 20% из них - это тяжелые пациенты, получающие стационарное лечение. Смертность колеблется от 1-3% при внебольничных пневмониях до 20% и более при госпитальных, а также у лиц старше 60 лет.

В Республике Татарстан заболеваемость всеми типами пневмоний в 2003 году составляла 280,0 на 100 тыс. населения.

Определение

Пневмонии понимаются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно бактериальной этиологии с поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Так как пневмония является острым инфекционным процессом, то определение "острая" при формулировании диагноза является излишним, тем более, что термин "хроническая пневмония" является устаревшим.

Классификация

В основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-Х, положен этиологический принцип.

Классификация пневмонии
в соответствии с Международной классификацией болезней, травм
и причин смерти X пересмотра (1992 г.)

Рубрика	Нозологическая форма
J12	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12.0	Аденовирусная пневмония
J12.1	Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2	Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.8	Другая вирусная пневмония
J12.9	Вирусная пневмония неуточненная
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубри- ках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. - J16.0 и "болезнь легионеров" - А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бак- териями
J15.7	Пневмония, вызванная Mysoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пнев- мония - В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубри- ках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифициро- ванных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе - А42.0, сибирской язве - А22.1, гонорее - А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А022.2, туляремии - А721.2, брюшном тифе - А031, коклюше-A37.)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в дру- гих рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни - В25.0, кори - В05.2, краснухе - В06.8, ветряной оспе - В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитарных болезнях
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубри- ках (пневмония при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - I00, спирохетозе - А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "Пневмония".

При этом следует отметить, что этиологическая верификация пневмоний представляет собой непростую задачу. Несмотря на развитие современной лабораторно-диагностической службы своевременная идентификация возбудителя успешна примерно лишь в половине случаев, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии. Это определило приоритеты так называемой вероятностной этиологической диагностики, основанной, в первую очередь, на рубрификации пневмоний, учитывающей условия возникновения заболевания, некоторые особенности острого легочного воспаления и иммунологической реактивности больного.

В соответствии с этим выделяют следующие виды пневмоний:

- внебольничная пневмония;

- внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония;

- пневмония у больных с тяжелыми иммунодефицитами;

- аспирационная пневмония.

При формулировании диагноза также необходимо указывать локализацию процесса, тяжесть течения, легочные (включая степень дыхательной недостаточности) и внелегочные осложнения.

Таблица 1. Показатели тяжести течения пневмонии

Критерии	Течение
	легкое	среднетяжелое	тяжелое
Частота дыхания, в мин	< 24	24-30	> 30
ЧСС, в мин	< 90	90-125	> 125
Температура	<= 38°С	38-39°С	> 39°С
Плевральный выпот	Не характерен	Не требует эксфузии	Требующий эксфузии
Признаки легочной дест- рукции	Не характерны	Возможны
Обширность воспалитель- ного процесса	Односторонний, не более одно- го сегмента	Односторонний, в пределах од- ной доли	Более одной доли в одном легком или двухсторон- ний процесс (бо- лее 1 доли в каждом легком)

Примечание: оценка тяжести состояния должна осуществляться на основе комплексной оценки представленных критериев, при этом для установления тяжелого течения достаточно наличия даже одного признака.

Нестабильная гемодинамика, обусловленная пневмонией, требующая назначения прессорных аминов чаще, чем каждые 4 часа (изменения АД: САД < 90 мм рт.ст., ДАД < 60 мм рт.ст.); признаки прогрессирования дыхательной недостаточности (SaO2 < 90% по данным пульсоксиметрии, РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), появление обширных участков деструкции, плеврального выпота и нагноения выпота, повышение температуры тела >= 40°С или снижение менее 35°С, появление признаков почечной (креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14) и печеночной недостаточности, ДВС, метаболического ацидоза (рН крови менее 7,35); количество лейкоцитов периферической крови < 4,0*10(9)/л или > 25, 0*10(9)/л; увеличение площади рентгенологически выявляемой инфильтрации легочной ткани на 50% и более за 48 часов наблюдения; возникновение изменений в сфере сознания пациента, внелегочных очагов инфекции, патогенетически связанных с пневмонией, являются критериями крайне тяжелого течения пневмонии с высоким риском летального исхода.

Примеры формулировки диагноза:

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8), легкое течение, ДН 0 ст.

Аспирационная пневмония в верхней доле левого легкого, тяжелое течение, осложненная абсцессом (S2), кровохарканьем. ДН 2 ст.

При формулировании диагноза не может быть официально рекомендовано выделение в виде особой "атипичной" формы пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

Этиология

При внебольничных пневмониях у лиц до 60 лет наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcus pneumoniae (30-50%);

Haemophilus influenzae (5-18%) (значимость возбудителя возрастает при возникновении пневмонии у лиц с ХОБЛ);

Mycoplasma pneumoniae (15-30% у молодых, до 9% в старших возрастных группах);

Chlamydophila pneumoniae (3-20%, большой разброс связан с диагностическими сложностями верификации патогена);

Legionella pneumophila при существующих диагностических подходах недостаточно актуальна в качестве значимого возбудителя внебольничной пневмонии для большинства климато-географических областей Российской Федерации в отличие от зарубежных данных.

К значимым возбудителям внебольничных пневмоний у лиц старше 60 лет (возникают чаще на фоне сопутствующей соматической патологии: ХОБЛ, сахарного диабета, алкоголизма и т.д., значительного стажа курения) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой также относятся:

Staphylococcus aureus (менее 5%);

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%);

Внутрибольничные пневмонии возникают спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации.

Наиболее частыми возбудителями являются представители грам-отрицательной флоры (50-70%): Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus spp., а также Staphylococcus aureus (15-30%), Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10-20%), Legionella spp. (до 4%).

Существует подразделение нозокомиальных пневмоний, развивающихся у лиц на искусственной вентиляции легких, на ранние и поздние вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). В основе разграничения - продолжительность ИВЛ и предшествующей антибактериальной терапии. В этиологии "ранних" ВАП (продолжительность ИВЛ не более недели, без предшествующей антибактериальной терапии) значимую роль имеют S.pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H.influenzae, S.aureus. Тогда как "поздние" ВАП чаще вызываются P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp. (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M.morganii), Acinetobacter spp., S.aureus, которые в отличие от возбудителей первой группы, обладают весьма сложными и разнообразными механизмами развития антибиотикорезистентности.

При сохраненной иммунологической реактивности организма Candida spp., Enterococcus spp., Micrococci, Neisseria spp., S.epidermidis, S.viridans являются возбудителями, нехарактерными для госпитальной пневмонии.

Факторами риска обнаружения некоторых возбудителей госпитальной пневмонии являются для

Acinetobacter spp.:

- предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

- иммунодефицитные состояния;

Н. influenzae:

- курение,

- хронические бронхиты;

P.aeruginosa:

- ИВЛ,

- предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

- прием глюкокортикоидов,

- бронхоэктазы,

- муковисцидоз;

S.aureus:

- травмы головы,

- в/в наркомания,

- сахарный диабет,

- почечная недостаточность,

- ИВЛ,

- наличие внелегочных гнойных очагов

Аспирационные пневмонии нередко осложняют течение заболеваний, протекающих с нарушениями сознания (острая недостаточность мозгового кровообращения, различные интоксикации, в первую очередь, алкогольные). Этиология во многом зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная). Особенностью является актуальность анаэробной микрофлоры, в том числе, ротоглотки, которая может встречаться как в виде моноинфекции (Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius, Veillonella parvula, бактероиды и фузобактерии), так и в различных ассоциациях с грам-отрицательной флорой, характерной для госпитальных пневмоний. У алкоголизированных и асоциальных субъектов аспирационная пневмония достаточно часто вызывается Klebsiella pneumoniae.

Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц нередко являются госпитальными. Частыми проявлениями иммунодефицита у них являются нейтропения (<500 в мкл), нарушения функции Т-лимфоцитов (ВИЧ-инфекция), изолированная гипогаммаглобулинемия (дефицит В-лимфоцитов). Наиболее многочисленный контингент - это онкологические и гематологические больные, реципиенты трансплантатов и другие лица, получающие иммуносупрессирующую терапию (кортикостероидную или цитостатическую, лучевую), а также наркоманы и ВИЧ-инфицированные. В этиологической структуре пневмоний данной группы значима роль Streptococcus viridans, коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, грибов (Candida spp., Aspergillus spp), условно патогенной грам-отрицательной флоры, а также Pneumocystis jiroveci (ранее P.carinii), микобактерий, цитомегаловирусов (у ВИЧ-инфицированных).

Для этих микроорганизмов совершенно нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления при нормальной иммунологической реактивности организма. В связи с этим их выделение из мокроты пациентов с внебольничной пневмонией, скорее всего, будет свидетельствовать не об их этиологической значимости, а лишь о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей или из окружающей среды.

Патогенез

В развитии пневмоний выделяют четыре основных патогенетических механизма:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих травмах (ранениях) грудной клетки.

Следует отметить, что у иммунокомпетентного лица основным в развитии внебольничной пневмонии является первый путь. Остальные три механизма с различной частотой могут определять начало внутрибольничной или аспирационной пневмонии, а также пневмонии у лиц с выраженными дефектами иммунитета.

Диагностика

Анамнез:

В типичных случаях внебольничной пневмонии - это острое начало с высокой температурой, кашель (в начале сухой, в последующем продуктивный), плевральные боли, при тяжелом течении - одышка, изредка кровохарканье. Такие признаки как мышечные и головные боли, дисфония, сухой кашель, цикличность течения с рецидивами, меньшая выраженность лихорадки могут более часто сопровождать пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

В ряде случаев (пожилой возраст, иммунокомпрометированные (ослабленные) пациенты) лихорадка может быть невыраженной вплоть до полного отсутствия. В клинической картине на первый план могут выдвигаться слабость, обильное потоотделение, неврологическая симптоматика с нарушениями сознания, болями в животе.

Физикальные данные:

Выявляется локальное усиление голосового дрожания (при большом поражении с больной стороны), возможно притупление перкуторного звука, при аускультации на ограниченном участке выслушиваются жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы.

При осложненном течении (плевральный выпот, формирование субплеврально расположенной полости деструкции) представленные физикальные данные будут соответствующим образом изменены (ослабленное или "амфорическое" дыхание, ослабление голосового дрожания, возможное отсутствие крепитации или мелкопузырчатых хрипов).

Лабораторно-инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови с лейкоформулой (в острой фазе и на этапе реконвалесценции). Для пневмонии характерно ускорение СОЭ. Выявляется лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг влево. При тяжелом и крайне тяжелом течении лейкоцитоз может превышать 25,0*10(9)/л или имеет место лейкопения < 4,0*10(9)/л; снижение HB < 90 г/л, гематокрита - менее 30%.

2. Общий анализ мочи. На высоте лихорадочной реакции может наблюдаться небольшая протеинурия. В целом оценка анализа мочи имеет значение, в первую очередь, для дифференциальной диагностики пневмоний (изменения не характерны) от клинически сходной патологии.

3. Рентгенография грудной клетки является абсолютно обязательным методом в диагностике пневмонии. Первичное исследование необходимо проводить в двух проекциях. Предполагается обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. В ряде случаев при пневмонии могут отсутствовать характерные инфильтративные изменения: ранний срок заболевания (менее 24 ч.), дегидратация, нейтропения. Необходимо проводить контрольное рентгенологическое обследование для оценки динамики патологического процесса и полноты выздоровления. При "естественном течении" внебольничной пневмонии контроль необходим через 10-14 дней. При тяжелом течении, а также при необходимости дифференциальной диагностики допустимы повторные исследования и на более коротких сроках. Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным.

Микробиологические исследования:

Рутинная микробиологическая диагностика внебольничных пневмоний в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В), в связи с этим не может быть рекомендована в качестве обязательной в этиологической диагностике амбулаторных пневмоний.

Для госпитализированных пациентов является обязательным микробиологическое исследование, в первую очередь, мокроты. Достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

- Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

- Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот кипяченой водой.

- Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

- Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены и посеяны в микробиологической лаборатории в теплом виде не позднее, чем через 2 ч после забора.

1. Первым этапом микробиологического исследования является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении, культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал в значительной степени загрязнен содержимым ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S.pneumoniae; слабо окрашенных грам-отрицательных коккобацилл - Н.influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии.

2. В связи с большой актуальностью дифференциальной диагностики с туберкулезом необходима микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену на кислотоупорные бактерии.

3. При обнаружении в посеве исследуемого материала микроорганизмов имеет значение их количественная оценка: так диагностически значимым для мокроты принято считать концентрацию не менее 10(5) КОЕ/мл, для жидкости бронхоальвеолярного лаважа >= 10(4) КОЕ/мл, для "защищенного" щеточного биоптата - >= 10(3) КОЕ/мл.

4. Определение чувствительности пневмококков к антибиотикам имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать при оценке антибиотикограммы:

- Чувствительность к пенициллину (зона задержки роста > 20 мм при использовании диска с 1 мкг оксациллина) свидетельствует о чувствительности ко всем бета-лактамным антибиотикам.

- Зона задержки роста < 19 мм свидетельствует о возможном наличии как чувствительных, так и резистентных штаммов. Для таких изолятов в тяжелых и прогностически неблагоприятных случаях требуется определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков, на основании значений которых можно сделать точный вывод о чувствительности или резистентности данных пневмококков.

5. Больным с тяжелым течением пневмонии следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода и снова спиртом. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов.

Специальные исследования:

При подозрении на "атипичную" этиологию пневмонии, а также у иммунокомпрометированных и алкоголизированных пациентов возможны серологические исследования антител в крови к Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae (антигена Legionella pneumophila в моче), патогенным грибам, цитомегаловирусу. Более информативным является исследование динамики титра специфических антител в парных сыворотках. Первая проба берется на 5-7 день болезни, вторая - через 2-3 недели. Диагностически значимым является четырехкратное нарастание титра специфических антител. Менее информативным, но в большей степени пригодным для экспресс-анализа является оценка результатов по выявлению диагностически значимого титра антител (зависит от особенностей конкретных тест-систем) в единичной пробе сыворотки.

В выше указанных клинических ситуациях возможно использование полимеразной цепной реакции. Более широкому внедрению всех этих методов препятствуют технологические трудности и дороговизна.

В связи с указанными методологическими и экономическими особенностями эти методы имеют лишь вспомогательное значение в этиологической диагностике пневмоний.

Интерпретация результатов бактериоскопии мокроты и других микробиологических методов исследования должна проводиться с приоритетным учетом клинических данных. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем пневмонии и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения заболевания не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В).

Дополнительные исследования:

Биохимические анализы крови: азот мочевины крови, креатинин, АЛТ, глюкоза, калий, натрий, "острофазовые" тесты. Данные показатели не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем или декомпенсацию сопутствующей патологии, что имеет прогностическое значение при тяжелом течении пневмонии, а также у пациентов, имеющих хронические соматические заболевания.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см или по данным УЗИ) должно проводиться исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, соотношения альбумина плазмы и выпота, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, по возможности посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

В сложных клинических ситуациях, требующих дифференциальной диагностики, в первую очередь, с новообразованиями, показано компьютерное рентгенотомографическое исследование.

Бронхологические исследования: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска (с одновременным проведением биопсии, цито- и гистологических исследований), инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис и метастатический характер пневмонии.

Ультразвуковое исследование плевральной полости при подозрении на плевральный выпот.

Радиоизотопные и ангиографические исследования при подозрении на инфарктный генез пневмонии, осложнившей тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне ХОБЛ.

При крайне тяжелом течении пневмонии необходима оценка парциального напряжения газов крови (РаО2, РаСО2) с целью уточнения показаний к ИВЛ.

Дифференциальная диагностика

Большую клинико-эпидемиологическую актуальность на сегодняшний день представляет дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний с туберкулезом легких. Важное значение имеет отсутствие при туберкулезе заметной клинико-рентгенологической динамики в результате инициальной неспецифической антибактериальной терапии, назначаемой при подозрении на внебольничную пневмонию, на сроках, отражающих "естественное течение" внебольничной пневмонии. В связи с этим ошибочным является первичное назначение антибактериальных препаратов, обладающих туберкулостатическими свойствами (аминогликозидов, рифамицинов, фторхинолонов II-IV генерации) при наличии сомнений в неспецифическом характере воспалительного процесса (локализация, наличие контакта с бактериовыделителем и т.п.). Отсутствие в окрашенном по Цилю-Нильсену мазке мокроты микобактерий, не позволяет с абсолютной уверенностью исключить возможность туберкулеза.#

Сходную клиническую картину с лихорадкой и рентгенологически выявляемой инфильтрацией легочной ткани могут вызывать и неинфекционные причины:

- инфильтративный рост новообразования;

- кардиогенный отек легочной ткани как следствие застойной сердечной недостаточности;

- тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (инфаркт-пневмонит),

- ателектазы;

- острый респираторный дистресс-синдром;

- легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т.д.;

- ушиб легкого;

- лучевые пневмониты;

- лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, "амиодароновое" легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит и т д.);

- васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т.д.).

Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии:

Антимикробное лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях представлено в таблице 2.

Адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных форм препаратов (категория доказательств С). Парентеральные антибиотики в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, отказе или невозможности своевременной госпитализации, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов). При этом у молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний предпочтение следует отдавать бензилпенициллину прокаину, у пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон.

Таблица 2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
у амбулаторных пациентов

Особенности нозологической формы	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Нетяжелая ВП у паци- ентов в возрасте до 60 лет без сопутству- ющих заболеваний	S.pneumonias M.pneumoniae С.рпеитопше H.influenzae	Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь*	Фторхинолоны с уси- ленной антипневмо- кокковой активностью (левофлоксацин, мок- сифлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь**
Нетяжелая ВП у паци- ентов 60 лет и старше и/или с сопутствующи- ми заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диа- бет, застойная сер- дечная недостаточ- ность, цирроз печени, злоупотребление алко- голем, наркомания, физическое истощение)	S.pneumoniae H.influenzae С.pneumoniae S.aureus Enterobacteri- aceae	Амоксициллин /клавуланат внутрь или Цефуроксим аксетил внутрь +- макролиды внутрь*	Фторхинолоны с уси- ленной антипневмо- кокковой активностью (левофлоксацин, мок- сифлоксацин) внутрь

* Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости бета-лактамов или подозрении на Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae. Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, рокситромицину, спирамицину).

** Доксициклин может назначаться исключительно при подозрении на Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae, однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Показания для госпитализации

Абсолютные показания:

1. Клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяжелого течения (см. выше).

2. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

Относительные показания:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

3. Желание пациента и/или членов его семьи.

Показанием для госпитализации в специализированное пульмонологическое отделение является тяжелое течение пневмонии с наличием прогностических признаков неблагоприятного исхода заболевания (см. таблицы 3, 4 по Fine M.J. и соавт., 1997). Показанием для госпитализации в ОРИТ являются клинико-лабораторные признаки крайне тяжелого течения пневмонии (см. выше).

Таблица 3. Балльная система оценки факторов риска
при внебольничной пневмонии

Характеристика	Баллы
Демографические факторы Возраст: мужчины Возраст: женщины Пребывание в домах ухода	возраст (лет) возраст (лет) - 10 + 10
Сопутствующие заболевания Опухоли Заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Заболевания почек	+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10
Физикальные признаки Нарушения сознания Частота дыхания > 30 в мин САД < 90 мм рт ст Температура < 35°С или > 40°С Пульс > 125 в мин	+ 20 + 20 + 20 + 15 + 10
Лабораторные и рентгенологические признаки рН артериальной крови < 7,35 Мочевина крови > 10,7 ммоль/л Натрий крови < 130 ммоль/л Глюкоза крови > 14 ммоль/л Гематокрит < 30% РаО2 < 60 мм рт ст Плевральный выпот	+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Таблица 4. Стратификация факторов риска смертельного исхода
при внебольничной пневмонии

Фактор риска	Баллы	Летальность (%)	Лечение
I	-	0,1	Амбулаторное
II	<= 70	0,6	Амбулаторное
III	71-90	2,8	Стационарное (непродолжительное)
IV	91-130	8,2	Стационарное (специализированное отд.)
V	> 130	29,2	Стационарное (ОРИТ)

Стационарное лечение внебольничной пневмонии:

У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. При этом необходимо учитывать причины неэффективности антимикробной терапии, проведенной на амбулаторном этапе (табл.5), а также факторы риска развития пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae:

- предшествующая терапия бета-лактамами (особенно цефалоспоринами) в течение последних шести месяцев;

- пневмококковая пневмония в течение последнего года;

- факт госпитализации в течение последних трех месяцев;

- внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции;

- возраст старше 60 лет;

- иммунодефицитные заболевания/состояния (хронический алкоголизм, прием глюкокортикостероидов, множественная сопутствующая соматическая патология).

Таблица 5. Выбор антибактериального препарата при неэффективности
амбулаторной инициальной терапии внебольничной пневмонии

Препараты на амбулаторном этапе лечения	Препараты на II этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин	Макролиды Доксициклин	Возможная актуальность Mycop- lasma pneumoniae или Chlamy- dophila pneumoniae или микро- бы, вырабатывающие бета-лакта- мазы
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил	Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны	Возможная актуальность Mycop- lasma pneumoniae или Chlamy- dophila pneumoniae
Макролиды	Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны	Возможная актуальность резис- тентных пневмококков или грам-отрицательных бактерий

Примечание: макролиды или доксициклин могут назначаться в дополнение к бета-лактамам при их недостаточной эффективности.

Через 3-4 дня лечения (уменьшение кашля и одышки, нормальная температура тела не менее 8 часов подряд, тенденция к нормализации лейкоцитоза, нормальная функция ЖКТ, обеспечивающая хорошее всасывание препарата) возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика (принцип ступенчатой терапии, уменьшающий общую стоимость лечения) до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). При легком течении внебольничной пневмонии у госпитализированных больных также допустимо сразу назначение антибиотиков внутрь (кроме ампициллина) (категория доказательств В). Рекомендации по антимикробной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией представлены в таблице 6.

Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
у госпитализированных пациентов

Особенности нозологической формы	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Пневмония не- тяжелого тече- ния	S.pneumoniae Н.influenzae С.pneumoniae S.aureus Enterobacte- riaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м; Ампициллин в/в, в/м; Амоксициллин/клавуланат в/в; Цефуроксим в/в, в/м; Цефотаксим в/в, в/м; Цефтриаксон в/в, в/м	Фторхинолоны с усиленной анти- пневмококковой активностью (ле- вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тя- желого течения	S.pneumoniae S.aureus Enterobacte- riaceae Legionella spp.	Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид* в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макро- лид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Цефаперазон + макролид Цефаперазон/сульбактам + макролид	Фторхинолоны с усиленной анти- пневмококковой активностью (ле- вофлоксацин, моксифлоксацин) в/в При непневмокок- ковой этиологии - ранние фторхи- нолоны (ципроф- локсацин, офлок- сацин) в/в + це- фалоспорины III поколения в/в

* Следует отдавать предпочтение парентеральным макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, спирамицину), хотя возможно введение и эритромицина.

Если в течение 48-72 часов инициальной антимикробной терапии у пациента сохраняются и/или прогрессируют симптомы заболевания, необходимо пересмотреть тактику лечения (табл.7).

При неэффективности терапии бета-лактамом и макролидом целесообразно парентеральное назначение фторхинолонов с усиленной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин) (категория доказательств С).

Рекомендации по продолжительности антимикробной терапии представлены в таблице 10. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован не менее чем 10-дневный курс эмпирической антибактериальной терапии (категория доказательств С). В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность антибактериальной терапии может составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов. Более длительная терапия показана при пневмониях стафилококковой этиологии или вызванных грам-отрицательными энтеробактериями (в том числе госпитальной и аспирационной пневмониях) - от 2 до 3 недель (категория доказательств С). При доказанной легионеллезной этиологии пневмонии длительность антибактериальной терапии составляет 21 день (категория доказательств С).

Таблица 7. Выбор антибактериального препарата при неэффективности
инициальной терапии внебольничной пневмонии
у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения	Комментарии
Ампициллин па- рентерально	Заменить на или добавить макролид При тяжелой пневмонии заме- нить на цефалоспорин III поколения + макролид	Возможны С.pneumoniae, M.pneumoniae или Legionella spp., резистентные штаммы S.pneumoniae, "необычные"
Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим	Добавить макролид Либо перейти на фторхинолон II генерации (ципрофлокса- цин, офлоксацин) + цефопе- разон/сульфактам	возбудители (не характерные для внебольничной пневмо- нии), осложненное течение пневмонии, осложнения ле- карственной терапии, некор- ректный диагноз пневмонии
Цефалоспорины III-IV поколе- ния	Добавить макролид или фтор- хинолон II генерации

Стационарное лечение внутрибольничной пневмонии:

Риск развития внутрибольничной пневмонии возрастает у пациентов в пожилом возрасте с тяжелым течением основного заболевания (особенно после торако-абдоминальных операций, при нейромышечной патологии с возможной аспирацией, у лиц с нарушениями сознания, требующими эндотрахеальной или назогастральной интубации). Немаловажное значение имеют продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии; лечение, направленное на снижение кислотности желудочного сока (в ряде случаев, назначаемое для профилактики кровотечения из стрессовых язв).

У больных, находящихся на ИВЛ, кроме выше перечисленного, на возможность возникновения внутрибольничной пневмонии влияют:

- продолжительность ИВЛ;

- тяжелые черепно-мозговые травмы, потребность в назначении при этом барбитуратов;

- значительная аспирация желудочного содержимого;

- изменение режимов ИВЛ в течение менее 48 часов;

- реинтубации, самопроизвольные экстубации.

Рекомендации по антимикробной терапии пациентов с внутрибольничной пневмонией представлены в таблице 8.

Необходимо иметь в виду некоторые фармакодинамические особенности антимикробных препаратов, используемых в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии:

- бета-лактамы (цефалоспорины, карбапенемы и др.), гликопептиды и макролиды воздействуют на микроорганизмы в зависимости от времени. В связи с этим, превышение разовой дозы больше рекомендованной (превышающей МИК90 в 2-4 раза) не усиливает их эффект и является фармако-экономически неоправданным. Большее значение имеет точность соблюдения интервалов между введениями препаратов;

- аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, в противоположность выше перечисленным, действуют в зависимости от концентрации (наиболее эффективны при превышении МИК90 в 10-12 раз). В связи с этим, действенным является создание высокой концентрации, даже при двух- или однократном введении в сутки.

Таблица 8. Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Пневмонии в об- щепрофильных от- делениях у паци- ентов без факто- ров риска Пневмонии в ОРИТ у лиц с ИВЛ до 5-7 дней	S.pneumoniae Н.influenzae Реже - Pseudomonas spp. S.aureus	Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в Цефепим в/в в мак- симальных дозах	Фторхинолоны с усилен- ной антипневмококковой активностью* (левоф- локсацин, моксифлок- сацин) в/в Антипсевдомонадные це- фалоспорины III поко- ления (цефтазидим, це- фоперазон, цефаперазон + сульбактам) в/в + аминогликозид II-III поколения (нетилмицин, амикацин) в/в
Пневмонии в об- щепрофильных от- делениях у паци- ентов с наличием факторов риска Пневмонии в ОРИТ у лиц с продол- жительностью ИВЛ более 5-7 дней	Резистентные штаммы Enterobacte- riaceae spp. Pseudomonas spp. S.aureus Enterococcus spp.	Имипенем в/в Цефтазидим в/в + аминогликозид II-III поколения в/в Цефоперазон (цефо- перазон/ сульбак- там) в/в + аминог- ликозид II-III по- коления (нетилми- цин, амикацин) в/в Тикарциллин/ кла- вуланат в/в + ами- ногликозид II-III поколения в/в Пиперациллин/ та- зобактам в/в + аминогликозид II- III поколения в/в	Фторхинолоны с усилен- ной антипневмококковой активностью (левофлок- сацин, моксифлоксацин) в/в Гликопептиды (ванкоми- цин) в/в (при высокой вероятности метицил- линрезистентных штам- мов S.aureus и Entero- coccus spp. или неэф- фективности предшест- вующей терапии)

* При подозрении на инфекцию, вызванную Р.aeruginosa, препаратом выбора может быть ципрофлоксацин в/в в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидом II-III поколения (нетилмицин, амикацин) или моксифлоксацин.

Стационарное лечение пневмоний у лиц с тяжелыми иммунодефицитами
и аспирационных пневмоний:

В ряде случаев госпитальная пневмония сопровождается нейтропенией (снижением концентрации нейтрофилов менее 500 в мкл). Чаще всего это имеет место у иммунокомпрометированных пациентов.

Основа эмпирической терапии аспирационных пневмоний зависит от их характера (внебольничные или госпитальные), особенностью является необходимость включения антибактериальных препаратов, обладающих выраженной антианаэробной активностью (анаэробные микроорганизмы могут выступать как в качестве единственных патогенов, так и компонентов ассоциаций).

Рекомендации по антимикробной терапии у данных групп пациентов представлены в таблице 9.

Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с тяжелым
иммунодефицитом или аспирационной пневмонией

Особенности нозологической формы	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Пневмонии у лиц с тяжелыми им- мунодифицитам и (в том числе, с нейтропенией)	S.viridans S.epidermidis Enterococcus spp. Candida spp. Aspergillus spp. Pneumocystis jiroveci (ранее P.carinii) у ВИЧ-инфициро- ванных Enterobacteri- aceae spp. Pseudomonas spp. S.aureus	Имипенем в/в Меропенем в/в Цефтазидим в/в + аминогликозид II-III поколения (нетилмидин, ами- кацин) в/в Цефоперазон (цефо- перазон/ сульбак- там) в/в + аминог- ликозид II-III по- коления в/в Тикарциллин/ кла- вуланат в/в + ами- ногликозид II-III поколения в/в Пиперациллин/ та- зобактам в/в + аминогликозид II-III поколения в/в	Фторхинолоны, в том числе и "респиратор- ные" (ципрофлокса- цин, левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Гликопептиды (ванко- мицин) в/в (при вы- сокой вероятности метициллинрезистент- ных штаммов S.aureus и Enterococcus spp.) Ко-тримоксазол в/в (при высокой вероят- ности P.carinii) Противогрибковые препараты (амфотери- цин В, флюконазол) при подтверждении грибковой инфекции или при неэффектив- ности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды (ванко- мицин)
Аспирационные пневмонии	Этиология зави- сит от характе- ра (внутри- или внебольничная) пневмонии* Анаэробы (Fuso- bacterium, Bac- teroides, Pep- tostreptococcus anaerobius Pep- tococcus niger) K.pneumoniae	Цефтриаксон в/в + метранидазол в/в или линкозамиды (линкомицин, клин- дамицин) в/в Цефотаксим в/в + метранидазол в/в или линкозамиды (линкомицин, клин- дамицин) в/в Цефоперазон/ суль- бактам в/в +- ами- ногликозид II-III поколения (нетил- мицин, амикацин) в/в Ампициллин/ суль- бактам в/в +- ами- ногликозид II-III поколения в/в	Карбапенемы (имипе- нем, меропенем) в/в Фторхинолоны (цип- рофлоксацин, левоф- локсацин, моксифлок- сацин) в/в + линко- замиды (линкомицин, клиндамицин) в/в или метранидазол в/в Линкозамиды + ами- ногликозиды или це- фалоспорины III-IV поколений Тикарциллин/ клаву- ланат в/в + аминог- ликозид II-III поко- ления в/в Пиперациллин/ тазо- бактам в/в + аминог- ликозид II-III поко- ления в/в

* Основное значение имеет исследование гемокультуры на аэробы и анаэробы. Исследование материала из дыхательных путей на анаэробы не информативно.

Распространенные ошибки лечения внебольничной пневмонии

Необходимость биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков на сегодняшний день не доказана, что не дает оснований рекомендовать их для лечения внебольничной пневмонии.

Распространенные ошибки антимикробной терапии внебольничной пневмонии сгруппированы в таблице 10. Режим и дозы антибактериальных препаратов, используемых в лечении различных групп пневмоний, представлены в таблице 11.

Таблица 10. Распространенные ошибки антибактериальной терапии

Назначение	Комментарии
По выбору препарата
Гентамицин	Аминогликозиды не активны в отношении Streptococ- cus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydop- hila pneumoniae. Гентамицин создает низкую кон- центрацию в бронхолегочной ткани
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Ко-тримоксазол	Высокая резистентность в России Streptococcus pne- umoniae и Haemophilus influenzae
Ампициллин/оксацил- лин	Нерациональная комбинированная форма антибиотика: доза ампициллина существенно ниже терапевтической. Парентеральное введение эффективной дозы оксацил- лина (>= 8 г/сут) возможно только при одновремен- ном введении 16 г ампицилина, что значительно пре- вышает его максимальную суточную дозу (12 г). Ок- сациллин уступает амиинопенициллинам в активности против S.pneumoniae, практически не действует на Н.influenzae
Фторхинолоны II по- коления (ципрофлок- сацин, офлоксацин, пефлоксацин)	Низкая активность против Streptococcus pneumoniae определяет высокий риск клинического неуспеха при эмпирическом лечении внебольничной пневмонии
Антибиотики + ниста- тин	Нет доказательств эффективности нистатина у паци- ентов без признаков иммунодефицита. При местном применении нистатин также не предотвращает разви- тие кандидоза слизистой ротовой полости
По длительности терапии
Частая смена антиби- отиков в процессе лечения, "мотивируе- мая" опасностью раз- вития резистентности	Показания для замены антибиотика: - клиническая неэффективность, о которой чаще все- го можно судить через 48-72 ч терапии; - развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика; - высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
Продолжение антибио- тикотерапии до пол- ного исчезновения всех клинико-лабора- торных показателей	Основными критериями отмены антибиотика при неос- ложненной внебольничной пневмонии являются: - стойкая нормализация температуры тела (3 дня подряд); - уменьшение кашля, улучшение мокротоотделения (уменьшение объема, слизистый характер, легкость отхаркивания); - позитивная рентгенологическая динамика; - позитивная лабораторная динамика (лейкоцитов < 10*10(9)/л, нейтрофилов < 80%) Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгено- логических изменений при наличии четкой тенденции к позитивной динамике не является абсолютным кри- терием необходимости продолжения антибиотикотера- пии (категория доказательств D)*

* При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Таблица 11. Режим дозирования антибактериальных препаратов
для эмпирической терапии пневмоний у взрослых (дозы и кратность
введения следует корректировать у пациентов с нарушением
функции почек и печени)

Препараты	Внутрь	Парентерально	Примечания
Природные пенициллины
Бензиленициллин	-	2 млн. ЕД 6 раз в сутки
Бензилпеницил- лин прокаин	-	1,2-1,5 млн. ЕД 2 раза в сутки
Аминопенициллины
Амоксициллин	0,5-1 г 3 раза в сутки		Внутрь - независи- мо от приема пищи
Ампициллин	Не рекомендуется	1-2 г 4 раза в сутки	Низкая биодоступ- ность при приеме внутрь
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/ клавуланат	0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки	1,2 г 3-4 раза в сутки	Во время еды
Ампициллин/ сульбактам	0,375-0,7 г 2 раза в сутки	1,5-3 г 3-4 раза в сутки	Низкая биодоступ- ность ампициллина при приеме внутрь
Тикарциллин/ клавуланат	-	3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/ тазобактам	-	4,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим	-	0,75-1,5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим аксетил	0,5 г 2 раза в сутки	-	После еды
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим	-	1-2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон	-	1-2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим	-	1-2 г 2 раза в сутки
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/ сульбактам	-	2-4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	-	0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем	-	0,5 г 3-4 раза в сутки
Макролиды
Азитромицин	0,25 г 1 раз в сутки*	-	До еды (за 1 час)
Кларитромицин	0,5 г 2 раза в сутки (пролонгиро- ванная форма СР 0,5 г 1 раз в сут- ки)	0,5 г 2 раза в сутки	Независимо от при- ема пищи
Рокситромицин	0,15 г 2 раза в сутки	-	Независимо от при- ема пищи
Спирамицин	3 млн. ME 2 раза в сутки	1,5 млн. ME 3 раза в сутки	Независимо от при- ема пищи
Эритромицин	0,5 г 4 раза в сутки	0,5-1,0 г 4 раза в сутки	До еды (за 1 час)
Линкозамиды
Клиндамицин	0,3-0,45 г 4 раза в сутки	0,3-0,9 г 3 раза в сутки	До еды
Линкомицин	0,5 г 3 раза в сутки	0,3-0,6 г 2 раза в сутки	До еды
Тетрациклины
Доксициклин	0,1 г 2 раза в сутки	0,1 г 2 раза в сутки	Независимо от при- ема пищи
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин	0,5-0,75 г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки	До еды. Одновре- менный прием анта- цидов, препаратов Mg, Ca, A1 ухудша- ет всасывание. Не рекомендуются при подозрении на пневмококковую этиологию пневмо- нии
Офлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	0,5 г 1 раз в сутки	До еды. Одновре- менный прием анта- цидов, препаратов Mg, Ca, A1 ухудша- ет всасывание
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки	0,4 г 1 раз в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин	-	3-5 мг/кг 1 раз в сутки	Не рекомендуется при подозрении на пневмококковую этиологию пневмо- нии
Нетилмицин	-	4-6,5 мг/кг за 1-2 раза в сутки
Амикацин	-	15-20 мг/кг 1 раз в сутки
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В	ингаляционно 50 тыс. ЕД на 10 мл стерильной воды 1-2 раза в сутки	0,25-1 мг/кг 1 раз в сутки** только в/в капельно в течение 2-4 часов 1 раз в 24-72 часа	Только после вери- фикации грибковой этиологии пневмо- нии (у пациентов с иммунодефицитом)
Флюконазол	400 мг 1 раз в сутки	200-400 мг 1 раз в сутки*** только в/в капельно
Другие препараты
Рифампицин	0,3-0,45 г 2 раза в сутки	0,3-0,45 г 2 раза в сутки	Препарат резерва. Не рекомендуется при актуальности дифференциальной диагностики с ту- беркулезом
Рифабутин	0,15-0,3 г 2 раза в сутки
Ванкомицин	-	1 г 2 раза в сутки только в/в капельно
Ко-тримоксазол	0,96 г 2 раза в сутки	0,96-1,92 г 2 раза в стуки# только в/в капельно	Только при пневмо- нии у лиц с имму- нодефицитом (Pneu- mocystis carinii, Nocar-diaspp и т.д.)
Метронидазол	0,5 г 3 раза в сутки	0,5 г 3 раза в сутки

* В первые сутки назначается двойная доза азитромицина - 0,5 г

** Начальная доза амфотерицина В 0,1 мг/кг (для оценки переносимости)

*** Начальная доза флюконазола 400 мг