Приложение N 2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 15 ноября 2004 г. N 1424

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Протокол ведения больных

Основанием для внесения изменений и дополнений в протоколы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания (взрослое население) послужили постановления Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" и от 11.09.98 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", приказ Минздрава Российской Федерации N 303 от 03.08.99 года "О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных", а также во исполнение Решения Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.09.2003 (протокол N 13) "О концепции развития пульмонологической помощи населению России" и приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 09.02.04 N 241 "Об утверждении Республиканского формулярного списка лекарственных средств". Настоящие протоколы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания (взрослое население) подготовлены рабочей группой в соответствии с приказом Минздрава РТ N 299 от 16.02.2004 г. "О развитии пульмонологической помощи и внесении изменений и дополнений в протоколы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания (взрослое население)".

Настоящие протоколы подготовлены рабочей группой в составе:

А.А.Визель - главный внештатный пульмонолог МЗ РТ, зав. кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, профессор, руководитель группы;

И.Ю.Малышева - начальник отдела лечебной помощи МЗ РТ;

Р.Ф.Батыршин - начальника отдела качества и отраслевой стандартизации МЗ РТ;

Р.С.Фассахов - главный внештатный аллерголог-иммунолог МЗ РТ, зав. кафедрой аллергологии и иммунологии КГМА, профессор;

Р.Ш.Валиев - зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА, профессор, главный внештатный фтизиатр МЗ РТ;

Л.Е.Зиганшина - главный внештатный клинический фармаколог МЗ РТ, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, профессор;

Р.Ф.Хамитов - ассистент кафедры факультетской терапии КГМУ, д.м.н.;

Н.Б.Амиров - заведующий диагностическим отделением Межрегионального клинико-диагностического центра, д.м.н;

В.А.Сергеев - главный внештатный пульмонолог УЗ МЗ РТ в г.Казани, к.м.н.;

В.Х.Фазылов - зав. кафедрой инфекционных болезней КГМУ, профессор.

И.Н.Сафин - главный терапевт МЗ РТ;

Г.В.Лысенко - главный специалист отдела качества и отраслевой стандартизации МЗ РТ.

Общие положения

По данным официальной медицинской статистики в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что составляет 15073 случая на 100000 населения. В Республике Татарстан в течение последних 5 лет не снижается заболеваемость болезнями органов дыхания и в 2003 году она возросла на 4,5% по сравнением с 2002 годом (2002 г. - 273,4; 2003 г - 285,8 на 1000 населения). Частота соответствия стандартам (протоколам) проводимой диагностики и лечения заболеваний органов дыхания в разных территориях республики варьирует от 20% до 50%. Распространенность хронического бронхита в Республике Татарстан в течение последних лет не претерпевала существенных колебаний и составляла в 2003 году 1760 на 100 тыс. населения.

Исследования, проводимые под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного Банка, установили средние цифры распространенности ХОБЛ: 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. В регионах с очень высокой распространенностью курения распространенность ХОБЛ приближается к 80-100/1000. В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания занимает 13 место, и на них приходилось 12,3% заболеваемости. ХОБЛ, как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться.# Экономические потери от ХОБЛ, рассчитанные в 1996 г. в Великобритании, составляют 4090 млн.долларов США в год, в США этот показатель равен 23900 млн.долларов в год. Расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ, в три раза выше, чем при бронхиальной астме (БА) и составляют 1522 US$ в год. В США общие расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Таким образом, распространенность ХОБЛ очень высока и имеется тенденция ее роста, экономический ущерб от этого заболевания велик, приводимые эпидемиологические данные являются приблизительными в связи несовершенством массовых эпидемиологических обследований.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

При оценке характера течения заболевания важным является не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. Признак прогрессирования ХОБЛ - ежегодное уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на 50 мл и более.

Признак "продуктивный кашель на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы" является эпидемиологическим и относится ко всем формам хронического бронхита (как обструктивному, так и не обструктивному). Данные показатели не всегда являются признаками бронхиальной обструкции, поэтому их диагностическая ценность в выявлении ХОБЛ ограничена.

Согласно МКБ X пересмотра ХОБЛ шифруется по коду J44.

Классификация

Классификация тяжести течения ХОБЛ основана на параметрах форсированного выдоха, оцененных после применения бронхорасширяющего средства.

При ОФВ1>80% от должного значения и индексе Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ)>70% стадия ХОБЛ расценивается, как нулевая (в прежнем понимании - хронический необструктивный бронхит). Стадию 0 расценивают, как стадию предболезни по отношению к ХОБЛ.

По тяжести течения ХОБЛ классифицируют следующим образом (в соответствии с международным документом GOLD 2003).

Стадия	Клиническая картина	Функциональные показатели
1. Легкая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	ОФВ1/ЖЕЛ < 70% ОФВ1 >= 80% от должного
2. Средне- тяжелая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда. Одышка (и/или хрипы) при физичес- кой нагрузке, патологические из- менения при клиническом обследо- вании	ОФВ1/ЖЕЛ < 70% 50% <= ОФВ1 < 80% от дол- жного
3. Тяжелая	Одышка при обычной физической нагрузке; хрипы и кашель присутс- твуют всегда. Признаки эмфиземы, у некоторых - цианоз	ОФВ1/ЖЕЛ < 70% 30% <= ОФВ1 < 50% от дол- жного
4. Крайне тяжелая	Одышка при малейшей физическо нагрузке, кашель, хрипы. Яркие признаки эмфиземы, цианоз, у не- которых - отеки и полицитемия	ОФВ1/ЖЕЛ < 70% ОФВ1 < 30% или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточно- стью или правожелудочко- вой недостаточностью

В течении ХОБЛ выделяют стабильную фазу и фазу обострения.

При построении диагноза указывают нозологическую форму, тяжесть течения, фазу, осложнения, степень дыхательной недостаточности.

Пример:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тяжелое течение, обострение, ДН-2, хроническое легочное сердце I ст.

Этиология и патогенез

Этиология ХОБЛ. Причиной развития ХОБЛ является воздействие внешних неблагоприятных факторов на генетически предрасположенного человека.

Факторы риска развития ХОБЛ

1. Курение, как активное, так и пассивное.

2. Воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (NO2, SO2 и других).

3. Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (дым от приготовления пищи и органического топлива).

4. Наследственная предрасположенность (дефицит альфа-1-антитрипсина является в настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, выявляется достоверно в 1% случаев).

Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности, развивается хронический аномальный воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических (факторов риска) факторов является хроническое воспаление.

Патогенез ХОБЛ. Под влиянием факторов риска происходит нарушение движения ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной остановки, формируется метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого Наличие и выраженность обратимого компонента придает индивидуальность болезням, составляющим ХОБЛ, и позволяет выделять их в отдельные нозологические формы. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-х месячного курса адекватной терапии, у больного не произошло улучшения ОФВ1. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в основном в результате истощения (инактивации вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Вследствие этого из-за нарушения эластических свойств легких, изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз, как естественное следствие хронического воспаления, вносит меньший вклад в формирование необратимого компонента, чем эмфизема.

Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Наиболее выражены эти явления при физической нагрузке.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного сердца.

Весьма весомым компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

У ряда лиц ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апное во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ с ночным апное, называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Так как тяжесть состояния больного ХОБЛ определяется в первую очередь выраженностью бронхиальной обструкции, то наряду с клиническими признаками при оценке степени тяжести обязательно используются 2 показателя кривой поток-объем форсированного выдоха - ОФВ1 и индекс Тиффно. Эти показатели выбраны как наиболее стабильные и объективно отражающие выраженность бронхиальной обструкции.

Обследование больного

При обращении пациента к врачу, обследовании пациента и проведении лечения пациент в обязательном порядке подписывает лист информированного согласия.

Основные методы обследования.

Анамнез. Должна быть установлена давность таких признаков, как хронический кашель с мокротой или без нее, оценивают скорость прогрессирования симптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное и необратимое нарастание симптоматики).

Оценивают признаки, характеризующие стабильное состояние без осложнений: постоянное покашливание, скудное количество мокроты, отделяемой преимущественно по утрам, отсутствие или наличие признаков дыхательной недостаточности в покое.

Оценивают признаки, характеризующие обострение ХОБЛ: усиление одышки, усиление кашля, увеличение количества и/или изменение характера мокроты, лихорадку, симптомы интоксикации.

Указывают частоту обострений и госпитализаций, особенно в последние годы, динамику развития симптомов.

Оценивают наличие и длительность воздействия факторов риска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.). Рассчитывают индекс курящего человека (ИК) по формуле:

                 количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы)

ИК (пачек/лет) = ------------------------------------------------------------

                                            20

Если ИК превышает 25 пачко/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам" и его курение представляет серьезный риск в отношении развития ХОБЛ.

Тщательно собирают информацию о наследственности, аллерогологический анамнез, оценивают перенесенные ранее и сопутствующие заболевания (обязательно - контакт по туберкулезу, возможный фтизиатрический анамнез). Детально указывают проведенное ранее лечение с оценкой его эффективности.

Оценка объективного статуса. Описывают форму грудной клетки (бочкообразная форма указывает на эмфизему), симметричность участия в акте дыхания. Западение межреберных промежутков - один из признаков усиленной работы дыхания. Удлиненный выдох, сопровождающийся вздутием шейных вен - признак выраженной обструкции. При перкуссии характерен коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены как минимум на 1 ребро. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание указывает на преобладание эмфиземы, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в положении на спине - признак выраженной обструкции.

При длительном тяжелом течении ХОБЛ возможны два клинических варианта проявлений этого заболевания.

Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

Симптомы заболевания	Бронхитический ("синие отечники")	Эмфизематозный ("розовые пыхтельщики")
Соотношение основных симптомов	Кашель больше одышки	Одышка больше кашля
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гиперинфляция легких	Слабо выражена	Сильно выражена
Цвет кожных покровов	Диффузный цианоз	Розово-серый
Кашель	С гиперсекрецией мокро- ты	Малопродуктивный
Преобладающие изменения на рентгенограмме орга- нов грудной клетки	Диффузный пневмосклероз	Эмфизема легких
Легочное сердце	В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация	В пожилом возрасте, бо- лее поздняя декомпенса- ция
Полицитемия, эритроци- тоз	Часто выражена, вяз- кость крови повышена	Не характерна
Кахексия	Не характерна	Часто имеется
Вес больного	Тучные больные	Снижение веса
Функциональные наруше- ния	Признаки прогрессирую- щей ДН и застойной сер- дечной недостаточности	Снижение DLco, преобладание ДН
Нарушения газообмена	РаО2 < 60, РаСО2 > 45	РаО2 < 60, РаСО2 < 45
Смерть	В среднем возрасте	В пожилом возрасте

Примечание: DLco -диффузионная способность легких.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме формирование легочного сердца происходит на более поздних стадиях, чем при бронхитической. Часто встречаются смешанные формы ХОБЛ.

Данные анамнеза и физикального обследования недостаточны для постановки развернутого клинического диагноза ХОБЛ.

Клинический анализ крови (с подсчетом лейкоцитарной формулы) является обязательным компонентом обследования больного ХОБЛ при первичной диагностике и при обострении. При стабильной ХОБЛ легкой и средней тяжести, как правило, изменений нет. С развитием гипоксемии возникает полицитемический синдром, характеризующийся увеличением количества эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин более 47%, у мужчин более 52%) и повышенной вязкостью крови. Эти изменения характерны для больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронхитического типа. При обострении ХОБЛ происходит увеличение СОЭ, появляется лейкоцитоз и увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов.

Исследование мокроты является обязательным компонентом обследования при выявлении ХОБЛ и ее обострении. Прежде всего, необходима бактериоскопия с окраской мазка на кислотоупорные микроорганизмы для исключения туберкулеза. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет своевременно выявить атипичные для мокроты клетки, включая опухолевые, что важно для дифференциальной диагностики. У больных ХОБЛ вне обострения мокрота носит слизистый характер, в ней преобладают макрофаги. При обострении она становится гнойной (желтый или зеленый цвет), возрастает ее вязкость. Для ориентировочной оценки возбудителя рекомендуется окраска мазков мокроты по Граму. Посев мокроты с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам проводят при неконтролируемых частых инфекционных обострениях ХОБЛ.

Рентгенография грудной клетки является обязательным методом обследования больного ХОБЛ при выявлении и при обострении. При первичном обследовании рентгенография проводится в прямой (задне-передней) и боковых проекциях. При рентгенографии больных обнаруживается низкое стояние купола диафрагмы, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ выполняют прямую рентгенограмму органов грудной клетки (другие проекции только по показаниям).

Рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, туберкулез, рак, спонтанный пневмоторакс, плевральные изменения и другие осложнения.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Оценка ФВД необходима для постановки диагноза, определения степени тяжести, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности лечения, уточнения прогноза течения и определения трудоспособности больных. Оптимальным и минимально необходимым является спирометрия теста Тиффно - маневра форсированного выдоха из положения полного вдоха. Спирометрия позволяет определить форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ%). ОФВ1 менее 80% от должного и отношение ОФВ1/ЖЕЛ менее 70% указывают на наличие бронхообструктивного синдрома. Нормальные значения этих двух величин указывают на отсутствие обструкции. При наличии других клинических признаков пациент может быть отнесен к нулевой стадии ХОБЛ, которой по прежним классификациям соответствовал диагноз необструктивный или "простой" хронический бронхит.

Наиболее информативным показателем обструкции является отношение ОФВ1/ЖЕЛ%, значение которого отвечает на вопрос: какой процент от ФЖЕЛ пациент способен выдохнуть на 1-ю секунду при максимальном усилии. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ% сохраняет свою информативность на всех стадиях ХОБЛ. Даже если ОФВ1 оказывается менее 30% от должных величин, а отношение ОФВ1/ЖЕЛ>70%, то нет оснований говорить об обструкции. Такие параметры форсированного выдоха соответствуют тяжелому рестриктивному синдрому.

Исследование и мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра используется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы. Суточные колебания ПСВ у нелеченного пациента более 20% могут указывать на астму. Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью течения ХОБЛ.

Для получения объективных данных ФВД и теста с бронходилятатором необходимо произвести отмену бета-2-агонистов и антихолинергиков короткого действия за 6 часов до исследования, длительно действующие бета-2 агонисты длительного действия - за 12 часов, теофиллины и антихолинергические средства длительного действия - за 24 часа.

Бронходилатационный тест. Используют следующие препараты, средства доставки и сроки повторной оценки ФВД.

400 мкг (4 дозы по 100 мкг или 2 дозы по 200 мкг) бета-2-агониста короткого действия (сальбутамол, фенотерол) через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 15-30 минут;

80 мкг (4 дозы) холинолитика короткого действия (ипратропия бромид) дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 30-45 минут;

комбинация этих препаратов в той же дозировке для каждого через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 30-45 минут после ингаляции.

2,5-5,0 мг сальбутамола через небулайзер, оценка ФВД через 15-30 минут;

500 мкг ипратропия бромида через небулайзер, оценка ФВД через 30-45 минут;

1 мг фенотерола в сочетании с 500 мкг ипратропия бромида через небулайзер, оценка ФВД через 30-45 минут.

Результат бронходилатационного теста считается положительным, если прирост ОВФ1 составляет более 15% от исходных значений и превышает 200 мл.

При проведении бронходилатационного теста активно следят за возможными нежелательными реакциями: возбуждение, тремор, тахикардия, нарушения ритма.

Значения ОВФ1 после воздействия бронхолитика отражают стадию и степень тяжести ХОБЛ.

Тест на обратимость обструкции с глюкокортикостероидами показан больным с тяжелой степенью обструкции, которым впоследствии показано лечение препаратами гормонов коры надпочечника. Тест состоит в пробном лечении ингаляционными ГКС в течение 6 недель - 3 месяцев. Если в результате лечения значения постбронхолитического ОВФ1 возросли на 12% и не менее, чем на 200 мл, то лечение целесообразно продолжить.

Мониторирование ОВФ1 - ежегодное проведение спирометрии форсированного выдоха. В зрелом возрасте ежегодно происходит снижение ОВФ1 в пределах 30 мл. При ХОБЛ это снижение составляет 50 мл и более.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Электрокардиография является обязательным компонентом обследования при первичной диагностике ХОБЛ, в дальнейшем - по клиническим показаниям. По мере прогрессирования ХОБЛ ЭКГ отражает процессы гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, а также нарушения ритма, вызванные как ХОБЛ, так и проводимой терапией (передозировка теофиллинов и т.п.).

Дополнительные методы обследования.

Исследование газов артериальной крови показано больным с ОВФ1 40% и ниже от должных величин, либо больным с клиническими признаками дыхательной недостаточноти# II степени и более по Дембо, либо с признаками легочно-сердечной недостаточности. Взятие крови проводится из периферической артерии. РаО2 менее 60 мм рт.ст. (8 кРа) достоверно указывает на дыхательную недостаточность. Для рутинного наблюдения может применяться пальцевая или ушная пульсоксиметрия.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) легких является дополнительным методом, который позволяет количественно определить морфологические изменения легких, степень и распространенность эмфиземы. Центриацинарная эмфизема локализована в апикальных отделах легких, дистальная ацинарная эмфизема расположена субплеврально и субсептально. Панацинарная эмфизема имеет преимущественно задне-базальную локализацию, она чаще связана с профессиональными вредными факторами и имеет наименее благоприятный прогноз. При бронхитическом варианте ХОБЛ этот метод позволяет оценить протяженность и выраженность поражения бронхов, выявить бронхоэктазы. РКТ высокого разрешения (лучше спиральную) проводят в порядке углубленного обследования, при прогрессировании ХОБЛ, при появлении новых симптомов, в порядке дифференциальной диагностики.

Проба с физической нагрузкой проводится, когда значения ОВФ1 не соответствуют тяжести состояния пациента и при отборе больных на реабилитационные программы. При этом оценивают насыщение крови кислородом, диффузионную способность легких.

Эхокардиография позволяет оценить признаки легочной гипертензии и гипертрофии правых и левых отделов сердца.

Бронхологическое исследование показано для дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями (опухоли, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь и другие). Исследование включает в себя осмотр дыхательных путей, оценку состояния слизистой оболочки, взятие бронхиального содержимого для цитологического и бактериологического исследования. Оно может быть дополнено проведением бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава для оценки характера воспаления, а также проведением биопсии слизистой оболочки бронхов.

Оценка качества жизни. Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для него функций, связанных с его социально-экономическим положением в быту и на работе. Для оценки качества жизни применяют специальные опросники, среди которых при ХОБЛ наиболее пригоден опросник госпиталя Святого Георгия.

Дифференциальная диагностика

Диагноз	Предположительные признаки*
ХОБЛ	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение. Одышка во время физической нагрузки. Малообратимая бронхиальная обструкция
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве), Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная астма в анамнезе. В основном обратимая бронхиальная обструкция. Вариабельность суточной пикфлоуметрии
Застойная сер- дечная недо- статочность	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких. Периферические отеки, увеличение печени. Функциональные легочные тесты выявляют рестриктивный синдром, а не обструкцию бронхов
Бронхоэктати- ческая болезнь	Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки, но часто малоин- формативна. При бронхографии и РКТ видны бронхоэктазы
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный ин- фильтрат, очаги, диссеминацию, полости, фокусы или лим- фаденопатию. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздейс- твие вредных газов. РКТ на выдохе демонстрирует области с пониженной плот- ностью
Диффузный пан- бронхиолит	Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или РКТ высокого разреше- ния демонстрирует диффузные малые центрилобулярные оча- говые затемнения и гиперинфляцию
* Эти признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательно присутствуют при любом клиническом случае. Например, у че- ловека, никогда не курившего, может развиться ХОБЛ (особенно в развива- ющихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное зна- чение, чем курение сигарет); БА может развиться у взрослых и даже пожи- лых пациентов. Может быть сочетание различных болезней у одного и того же больного

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия), крайне тяжелое течение (IV стадия); фазу: обострение или ремиссия заболевания; наличие осложнений (дыхательная недостаточность, стадия, и легочное сердце, стадия).

При тяжелом течении ХОБЛ можно указывать клиническую форму ХОБЛ - эмфизематозную или бронхитическую.

Принципы терапии

Основные направления лечения ХОБЛ.

1. Снижение влияния факторов риска.

2. Образовательные программы.

3. Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии.

4. Лечение обострения ХОБЛ.

Основные цели лечения ХОБЛ.

1. Профилактика прогрессирования болезни.

2. Смягчение симптоматики.

3. Повышение толерантности к физической нагрузке.

4. Улучшение качества жизни.

5. Профилактика и лечение осложнений.

6. Профилактика и лечение обострений.

7. Уменьшение смертности.

Профилактика прогрессирования болезни.

Для курящего пациента прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим снизить риск развития и прогрессирования ХОБЛ (уровень доказательности A). Для этого применяют никотинзаместительную терапию в сочетании с беседами медицинского персонала.

Важно устранение производственных факторов, загрязняющих воздух (разрыв контакта пациента с фактором профессионального риска); устранение домашнего загрязнения воздуха (система вентиляции, надплитные тяги на кухне).

Большую роль в профилактике ХОБЛ и оптимизации ее лечения играют образовательные программы (от простого распространения печатных материалов, бесед с пациентом во время планового визита к врачу до специальных занятий с медицинскими работниками).

Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии

Основные положения в лечении стабильной ХОБЛ

1. Обучение пациентов, снижение факторов риска (уровень доказательности A).

2. Центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ занимают бронхолитические препараты (уровень доказательности A).

3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, что является отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности A).

4. Ингаляционные ГКС следует добавлять к бронхолитической терапии только у больных с сохраняющимися клиническими проявлениями ХОБЛ, снижением ОФВ1 ниже 50% от должных величин и повторяющимися обострениями (уровень доказательности A).

5. Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень доказательности A).

6. Для больных ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке, уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности A).

7. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная низкопоточная кислородотерапия более 15 часов в сутки (уровень доказательности A).

Принципы бронхолитической терапии при стабильной ХОБЛ.

1. Выбор лекарственного средства между антихолинергическими, бета2-адреномиметическими средствами и препаратами теофиллина или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности A).

2. Предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности A).

3. Бронхолитики применяют "по требованию" или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для снижения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение (уровень доказательности A).

4. М-холиноблокаторы являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания (уровень доказательности D).

5. Комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных реакций в сравнение с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности A).

6. Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия, включая тиотропия бромид, рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (уровень доказательности A).

7. Кроме применения М-холиноблокаторов короткого и длительного действия или при их индивидуальной непереносимости, больным со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные бета2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами теофиллина пролонгированного действия (уровень доказательности A).

8. Теофиллин, аминофиллин эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами второй линии. Эти препараты могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности B).

Способы доставки бронхолитических препаратов.

1. Дозированные аэрозольные ингаляторы для растворов и суспензий, баллончики самостоятельно и в сочетании со спейсерами (ипратропия бромид, сальбутамол, фенотерол, сальметерол, фиксированные комбинации препаратов).

2. Дозированные ингаляторы для порошковых лекарственных форм (тиотропия бромид, сальбутамол, формотерол, фиксированные комбинации препаратов).

3. Небулайзеры с мундштуком или лицевой маской (растворы ипратропия бромида, сальбутамола, фенотерола, фиксированные комбинации препаратов).

4. Таблетированные формы препаратов длительного действия для приема per os (теофиллин, сальбутамола гемисукцинат).

5. Внутривенное введение препаратов (теофиллин).

При сравнении основных (ингаляционных) средств доставки бронхолитических препаратов подтверждена их идентичность. Применение небулайзеров предпочтительнее у пожилых больных и лиц с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, которые из-за выраженной одышки не могут совершать адекватный глубокий вдох с последующей задержкой дыхания. По достижении клинической стабилизации пациенты могут перейти на привычные средства доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при лечении стабильной ХОБЛ. - Исправить везде.

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ менее выражен, чем при бронхиальной астме.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) назначают дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности A) у пациентов с ОФВ1 ниже 50% от должных величин (стадии III и IV ХОБЛ). Эффективность лечения ХОБЛ с использованием ИГКС неодинакова и оценивается с помощью теста на обратимость обструкции с глюкокортикостероидами (см. выше).

Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях ХОБЛ в течение последних трех лет (уровень доказательности A). Суточная доза ИГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести течения, ответной реакции и переносимости и составляет от 400 до 2000 мкг в эквиваленте беклометазона дипропионата.

Нельзя рекомендовать длительное лечение таблетированными ГКС стабильной ХОБЛ, ввиду недостаточной эффективности и высокой частоте побочных эффектов (уровень доказательности A).

Антибактериальные препараты.

Применение антибиотиков при стабильной ХОБЛ с целью профилактики обострений обладает низкой эффективностью, проявляющейся в уменьшении длительности обострений заболевания. Не рекомендуется применение антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и другой бактериальной инфекции (уровень доказательности A).

Муколитические средства.

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин и другие) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. В настоящее время широкое использование этих препаратов при стабильной ХОБЛ не может быть рекомендовано (уровень доказательности D).

Антиоксиданты.

При стабильной ХОБЛ показано длительное применение антиоксиданта, одновременно обладающего свойствами муколитика, N-ацетилцистеина. Его прием в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг в сутки сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ (уровень доказательности B).

Противокашлевые препараты.

При стабильной ХОБЛ постоянное применение противокашлевых препаратов противопоказано, поскольку они нарушают процесс отхаркивания - очищения дыхательных путей посредством кашля (уровень доказательности D).

Вакцины.

Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50% (уровень доказательности A). Сведения о пневмококковой вакцине пока не позволяют рекомендовать ее к широкому применению в терапии больных ХОБЛ (уровень доказательности B).

Вазодилататоры.

В настоящее время применение вазодилататоров для снижения постнагрузки на правый желудочек сердца (снижение легочной гипертензии) не может быть рекомендовано к широкому применению (уровень доказательности C). При ХОБЛ гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, а не увеличенного внутрилегочного шунта. Применение вазодилататоров и, в частности, оксида азота, приводит к уменьшению гипоксической вазоконстрикции (снятию рефлекса Эйлера-Лилиестранда) и перфузии невентелируемых альвеол.

Респираторные стимуляторы.

Алмитрина бисмесилат - специфический стимулятор периферических хеморецепторов - повышающий вентиляцию при любом уровне СО2, улучшает вентиляционно-перфузионное отношение посредством модификации гипоксического вазоконстрикторного ответа и улучшает оксигенацию (уровень доказательности B).

Другие препараты.

При ХОБЛ легкого и средне-тяжелого течения эффективен фенспирид, длительный регулярный прием которого (не менее 3-х месяцев) приводит к уменьшению кашля и увеличивает ОФВ1 за счет снижения воспалительной реакции в дыхательных путях (уровень доказательности C).

Применение при стабильной ХОБЛ кромонов (кромогликат, недокромил натрия), антагонистов лейкотриенов, альтернативных методов врачевания (фитотерапия, акупунктура, гомеопатия, апитерапия, спелеотерапия и другие) не проходило адекватных методов тестирования, поэтому данные методы пока не могут быть включены в стандарты (протоколы) лечения. Их применение возможно в индивидуальном порядке, врачами, имеющими соответствующие сертификаты специалистов (например, по акупунктуре, гомеопатии).

Нефармакологичекое лечение

Длительная низкодозная кислородтерапия (ДКТ). Оксигенотерапия один из важнейших нефармакологических методов лечения крайне тяжелой ХОБЛ (стадия IV).# Основная цель ДКТ - подъем базисного уровня РаО2 по крайне мере до 8 кПа (60 мм рт.ст.) в покое при атмосферном давлении на уровне море и/или достижение значения сатурации крови не менее 90%. Показанием к ДКТ является снижение РаО2 до 7,3 кПА (55 мм рт.ст) и менее или насыщение крови кислородом менее 89% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности A). ДКТ назначают в течение 15 часов в сутки и более. Средством проведения ДКИ являются концентраторы кислорода, они экономически более эффективны, чем кислородные баллоны. "Ситуационная" кислородтерапия показана при снижении показателей во время физической нагрузки и сна, в период обострения ХОБЛ. При проведении кислородотерапии категорически запрещается курение больных и членов их семей в этом помещении (риск возгорания и взрыва).

Длительная механическая вентиляция легких (ДМВ).

Показаниями к ДМВ у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения служат РаСО2>=55 мм рт.ст. или РаСО2 в пределах 50-54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации. ДМВ проводят неинвазивно с помощью маски. ДМВ в комбинации с ДКТ оказывает положительное влияние гиперкапнию и уменьшает степень одышки. Однако в настоящее время эффектвность ДМФ при крайне тяжелой ХОБЛ не доказана (уровень доказательности B).

Хирургичекое# лечение.

Буллэктомия при развитии булл у больных ХОБЛ уменьшает одышку и улучшает функцию легких (уровень доказательности C). Буллэтомию проводят как при торакотомии, так и при торакоскопии.

Операция объемного уменьшения легкого предусматривает удаление части легкого для уменьшения гиперинфляции (перераздутия) и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц, увеличения эластической тяги легких. Критериями отбора для этой операции являются ОФВ1<35% от должного, РаСО2<6 кПа (45 мм рт.ст.), распространенная верхнедолевая эмфизема, выявляемая по РКТ, остаточный объем более 200% от должного. В настоящее время этот метод остается очень дорогостоящим (от 26 тыс. до 121 тыс. долларов США) экспериментальным паллиативным методом (уровень доказательности C).

Трансплантация легких. При тщательном отборе больных с крайне тяжелой ХОБЛ трансплантация легких может улучшать качество жизни (уровень доказательности C). Ограничением метода является высокая летальность вследствие осложнений (послеоперационные, отторжение трансплантата, облитерирующий бронхиолит, цитомегаловирусная и другая инфекция) и стоимость (от 100 тыс. до 200 тыс. долларов США).

Реабилитация.

Для больных ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности A). Программа реабилитации включает в себя физические тренировки в течение длительного времени (от 4 до 10 недель) с длительностью сеанса от 10 до 45 минут; консультации по питанию - как лишний, так и недостаточный вес являются проблемой, уменьшение индекса массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ (уровень доказательности A); образовательные программы.

Лечение обострений ХОБЛ

Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца.

Главные положения лечения обострений ХОБЛ.

- Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.

- Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль. (B).

- В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, препараты теофиллина, и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды. (уровень доказательности A)

- Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и\или лихорадка) (Уровень доказательности B)

- Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газы крови и рН, уменьшает внутрибольничную смертность, уменьшает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (уровень доказательности A).

Бронхолитические средства.

При лечении обострений ХОБЛ необходимо наращивать бронхорасширяющую терапию (уровень доказательности A) посредством увеличения доз и модификации способов доставки. Доказана эффективность бронхолитиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид) и комбинаций бета-2 адреномиметиков с холиноблокатором (уровень доказательности A). При обострении тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ ингалируют сальбутамол (2-2,5 мг) или фенотерол (0,5-1,0 мг) через небулайзер (уровень доказательности A), либо 2-4 вдоха из дозирующего баллончика со спейсером. Больным с полиорганной патологией, тахикардии, гипоксемии применяют небулизацию ипратропия бромида (0,5 мг) в виде монотерапии или в сочетании с бета-2 адреномиметиком, либо 2-4 вдоха из дозирующего баллончика со спейсером. Ингаляции повторяют по необходимости каждые 20-30 минут в течение первого часа терапии, затем по потребности каждые 4-6 часов.

Назначению любых других бронхолитиков (препаратов теофиллина для внутривенного введения) должна предшествовать небулизация бронхорасширяюших препаратов короткого действия или их ингаляция из дозирующего баллончика через спейсер.

Внутривенное капельное введение препаратов теофиллина показано при невозможности применения или недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков или глюкокортикостероидов. При тяжелой обструкции аминофиллин (эуфиллин) вводят внутривенно из расчета 500 мкг/кг в час. Интенсивная терапия внутривенными формами теофиллинов требует мониторинга побочных реакций (выраженная тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль, бессонница, возбуждение) и определения концентрации препарата в крови.

Глюкокортикостероиды

При снижении ОФВ1 < 50% должных величин необходимо назначение системных кортикостероидов, что способствует быстрому улучшению бронхиальной проходимости (уровень доказательности A). Используют оральное или внутривенное введение препаратов. Внутривенной# введение используется только при невозможности орального приема (тяжесть состояния, патология ЖКТ). При приеме внутрь рекомендуется 30-40 мг преднизолона в сутки (2/3 дозы утром и 1/3 в обед) (уровень доказательности D). Эффективность небулайзерной терапии ингаляционными стероидами при обострении ХОБЛ пока окончательно не доказана, имеются отдельные исследования эффективности небулизации будесонида (уровень доказательности C). После курса системных стероидов при улучшении бронхиальной проходимости целесообразен переход на ингаляционные глюкокортикостероиды (уровень доказательности C).

Антибактериальные препараты.

Увеличение объема мокроты, ее гнойный характер и (не обязательно) появление лихорадки при обострении ХОБЛ считаются достаточным аргументом для начала антибактериальной терапии (уровень доказательности B). Антибиотики назначаются эмпирически. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с оценкой чувствительности к антибиотикам следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются аминопенциллины (в том числе с ингибиторами бета-лактамаз), цефалоспорины 2-3 генерации (цефуроксим аксетил), новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), "респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин).

Оксигенотерапия.

Кислородотерапия показана больным с тяжелым обострением ХОБЛ и применяется в условиях стационара. При использовании назального катетера скорость потока должна быть 1-2 л/мин, при использовании маски Вентури содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси - 24-28%. Газовый состав крови контролируют каждые 30-45 минут на адекватность оксигенации (РаО2 > 8кПа или 60 мм рт.ст.; или сатурация крови более 90%), исключения ацидоза и гиперкапнии.

Неинвазивная вентиляция легких.

Вспомогательную вентиляцию легких (лучше с положительным давлением) применяют, если после 30-45 минут ингаляции кислорода эффективность оксигенации минимальна или отсутствует. Эффективность вспомогательной вентиляции с положительным давлением составляет 80-85%, снижает длительность госпитального периода лечения (уровень доказательности A).

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторирования при амбулаторном ведении больного с обострением ХОБЛ.

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой).

2. Рентгенография органов грудной клетки

3. Общий анализ мокроты.

4. Бактериоскопическое исследование мокроты (включая окраску на кислотоупорные палочки).

5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

6. ЭКГ.

7. Спирометрия.

8. Пикфлоуметрия (при невозможности проведения спирометрии).

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ.

Значительное усиление клинических симптомов, внезапное развитие одышки в покое.

Исходно тяжелое течение ХОБЛ до обострения.

Появление новых симптомов, отражающих нарастающую ЛСН (цианоз, периферические отеки).

Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшения состояния на фоне лечения.

Тяжелые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.

Диагностические сложности.

Пожилой возраст.

Невозможность лечения в домашних условиях.

Показания для госпитализации в отделение (палату) интенсивной терапии.

1. Тахипноэ (ЧД 30 в 1 минуту и более) или брадипноэ (ЧД менее 12 в минуту).

2. Тахипноэ (ЧД 23-25 в минуту) в сочетании с одним из нижеперечисленных симптомов, параметров:

a. ослабленное дыхание;

b. признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры);

c. гиперкапния (PaCO2 более 45 мм рт.ст.) и/или гипоксемия (РаО2 менее 55 мм рт.ст., респираторный ацидоз;#

d. полицитемия;

e. застойная сердечная недостаточность.

3. Нарушения или спутанность сознания.

Объем лабораторного контроля и инструментального мониторирования при ведении больного с обострением ХОБЛ в стационаре.

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой).

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Общий анализ мокроты.

4. Бактериоскопическое исследование мокроты (включая окраску на кислотоупорные палочки).

5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

6. ЭКГ.

7. Пульсоксиметрия. (при тяжелом состоянии).

8. Газы артериальной крови и КЩС (при тяжелом и крайне-тяжелом течении).

9. Спирометрия.

10. Общий белок.

                /---------------------------------------\

                |Медикаментозная терапия обострания ХОБЛ|

                \---------------------------------------/

   /----------------------------\        /--------------------------\

   |Симптомы/признаки нетяжелого|        |Симптомы/признаки тяжелого|

   |обострения ХОБЛ; возможность|        |обострения ХОБЛ; необходи-|

   |лечения в домашних условиях |        |мость госпитализации      |

   \----------------------------/        \--------------------------/

   /----------------------------\        /--------------------------\

   |Правильность выполнения  ин-|        |Кислородотерапия; контроль|

   |галяционного маневра; увели-|        |газового состава крови    |

   |чить дозу бронхолитиков (ес-|        \--------------------------/

   |ли возможно); назначить ком-|                      

   |бинированное  бронхолитичес-|        /--------------------------\

   |кое  лечение   (при исходной|        |Бронхолитики   каждые  4-6|

   |монотерапии)                |        |часов (предпочтительно че-|--\

   \----------------------------/        |рез небулайзер)           |  |

                                        \--------------------------/  |

   /----------------------------\         |                           |

   |Назначение антибиотиков  при|--------/ /-----------------------\  |

   |наличии двух и более симпто-|           |Вентиляция легких  (не-|  |

   |мов из  числа нижеследующих:|----------|инвазивная,  механичес-|  |

   |усиление одышки,  увеличение|           |кая) при ухудшении кли-|  |

   |объема мокроты, гнойный  ха-|           |нического    состояния,|  |

   |рактер мокроты              |---------\ |снижение pH менее  7,9,|  |

   \----------------------------/         | |развитие гиперкапнии   |  |

                 |                        | \-----------------------/  |

                                                                    |

   /----------------------------\       /---------------------------\  |

   |Назначение  глюкокортикоидов|       |Назначение глюкокортикоидов|-/

   |(внутрь)                    |       |внутрь или внутривенно     |

   \----------------------------/       \---------------------------/

Рис. 1. Принципиальная схема медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.

Алгоритм терапии больного с тяжелым обострением ХОБЛ в стационаре.

1. Кислородотерапия 2-5 л/мин не менее 18 часов в сутки и/или неинвазивная вентиляция легких, контроль газового состава крови через 30 минут.

2. Бронхолитическая терапия через небулайзер; при необходимости (неэффективности предшествующей терапии внутривенное введение метилксантинов: эуфиллин 240 мг/час до 960 мг в сутки со скоростью 0,5 мкг/кг/час под контролем ЭКГ.

3. Системные кортикостероиды внутрь 0,5 мг/кг в сутки (40 мг в сутки в течение 10 дней); при невозможности приема внутрь внутривенно до 3 мг/кг/сут.

4. Антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции (орально или внутривенно, ступенчатая терапия).

5. Гепарин подкожно, внутривенно (по показаниям при тяжелом и крайне тяжелом течении).

6. Лечение сопутствующих заболеваний (СН, нарушения ритма сердца).

7. Неинвазивная вентиляция легких (по показаниям).

8. Инвазивная вентиляция легких (по показаниям).

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ.

Потребность в ингаляционных бета-2 агонистах не более чем 1 раз в 4 часа.

Стабильное состояние больного в последние 24 часа.

Стабильные показатели газов крови в течение последних 24 часов.

Способность больного самостоятельно передвигаться по палате, принимать пищу и спать без усиления одышки.

Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы лечения.

Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Профилактика обострений ХОБЛ.

Снижение частоты обострений и степени тяжести обострений происходит при прекращении курения, устранение других аэрополютантов и оптимальная бронхолитическая терапия вне обострения.

Мерой профилактики обострений ХОБЛ является вакцинация и ревакцинация поливалентной пневмококковой вакциной и гриппозной вакцинами.

Ошибки лечения больных ХОБЛ

Ошибки	Комментарии
Применение кромонов (кромогликат, недок- ромил), кетотифена	В патогенезе ХОБЛ тучные клетки не играют ведущей роли, поэтому стабилизаторы мембран тучных клеток даже при регулярном применении не уменьшают ано- мального воспаления, характерного для этой нозоло- гии
Длительный (более 2-3 недель) необос- нованный прием сис- темных стероидов	Аномальное воспаление при ХОБЛ менее чувствительно к гормонам коры надпочечников, чем при БА. Длительное применение обосновано только при критическом снижении параметров ФВД при их отмене или снижении дозы (невозможности ведения пациента без системных стероидов)
Использование де- по-препаратов сис- темных кортикостеро- идов (кеналог, депо- медрол и т.п.)	Аномальное воспаление при ХОБЛ менее чувствительно к гормонам коры надпочечников, чем при БА. Приме- нение депо-препаратов приводит к развитию стойкой гормональной зависимости, гипоплазии коры надпо- чечников
Применение антибак- териальных препара- тов вне "бактериаль- ного" обострения	Обструкция и кашель у больных ХОБЛ вне обострения мало зависят от состояния колонизации дыхательных путей. Риск развития побочных реакций, дисбактери- оза выше, чем возможный положительный эффект
Отказ от применения бронхолитиков вне обострения при тяже- лом и крайне тяжелом течении	Отсутствие постоянной бронхолитической терапии при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения затрудняет отхождение мокроты, учащает обострения
Регулярное примене- ние средств, подав- ляющих кашель	Задержка мокроты, увеличение вероятности обостре- ния, утяжеление течения

Мониторирование соблюдения протокола по ХОБЛ в Республике Татарстан проводится в рабочем порядке главным терапевтом и главным пульмонологом Минздрава РТ, знание настоящего протокола рекомендуется контролировать при аттестации и сертификации врачей терапевтов, пульмонологов, аллергологов, фтизиатров, курирующих больных с туберкулезом органов дыхания.

Условия дополнения и изменения протокола. Настоящий протокол пересматривается не реже, чем 1 раз в 5 лет. В более ранние сроки протокол может быть пересмотрен и изменен по результатам мониторирования; при издании новых федеральных нормативных и правовых документов, не соответствующих протоколу или его части; при издании национальных рекомендаций по ХОБЛ, которые отличаются от данных протоколов.

Лекарственные средства, рекомендованные к применению в рамках формулярной системы Республики Татарстан, с указанием международных непатентованных наименований, торговых наименований и лекарственных форм приведены в Республиканском Формуляре лекарственных средств (словаре-справочнике торговых наименований, лекарственных форм и групповой принадлежности лекарственных средств), Казань, 2004.

Описание уровней доказательности
(разработаны NHLBI и рекомендованы экспертами GOLD 2003)

Категория доказа- тельности	Источники	Определение
A	Рандомизированные контролируемые исс- ледования (РКИ). Большое количество данных	Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предс- тавляют данные, соответствующие рекоменда- ции. Категория А требует проведения значи- тельного количества исследований с участи- ем большого количества пациентов
B	Рандомизированные контролируемые исс- ледования (РКИ). Ограниченное коли- чество данных	Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмешательства в ход заболевания (интервенционные исследо- вания), которые включают ограниченное чис- ло участников; на анализе подгрупп РКИ или метаанализе РКИ
C	Нерандомизирован- ные исследования. Исследования-наблю- дения	Доказательность основана на исходах не- контролируемых или нерандомизированных исследований или исследованиях-наблюдени- ях
D	Заключения экспер- тов	Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые рекомендации представляются обоснованными, но клиничес- кой литературы по данному вопросу недоста- точно для того, чтобы поместить утвержде- ние в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиничес- ком опыте или знаниях, которые не соот- ветствуют вышеперечисленным критериям

Рекомендуемая литература по проблеме ХОБЛ

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктавной болезни легких (GOLD-2003) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. - М.: Издательство "Атмосфера", 2003. - 96 с.

2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. - М.: "Эхо", 2004. - 944 с.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей / Под ред. акад. А.Г.Чучалина. - М., Минздрав РФ, 2004. - 61 с. (составители: И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев. Группа экспертов: Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Бабак С.Л., Белевский А.С., Васильева О.С., Визель А.А. и др.).

Перечень сокращений, использованных в протоколе по ХОБЛ

ГКС - глюкокортикостероиды

ДКТ - длительная низкодозная кислородтерапия

ДМВ - длительная механическая вентиляция легких

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИГКС - ингаляционные кортикостероиды

ИК - индекс курящего человека

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ОФВ1 - объем форсированного выдоза# за 1-ю секунду

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СН - сердечная недостаточность

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ - электрокардиография

DLco - диффузионная способность легких

GOLD - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2003 года.

РаО2 - парциальное давление кислорода

РаСО2 - парциальное давление двуокиси углерода