Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463
Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)
Примечание:
Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.
Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.
1. Возрастная сетка (таблица N 1)
2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)
3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)
4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)
5. Списки детей "групп риска" (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)
6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)
7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)
8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).
Возрастная сетка на 01.01.9__ года
Таблица N 1
Год рождения |
Всего | Неорганизованные | Детские ясли |
Детские сады |
Детские комбинаты |
Школы |
1992 | ||||||
1991 | ||||||
1990 | ||||||
1989 | ||||||
1988 | ||||||
1987 | ||||||
1986 | ||||||
1985 | ||||||
1984 | ||||||
1983 | ||||||
1982 | ||||||
1981 | ||||||
1980 | ||||||
1979 | ||||||
1978 | ||||||
Итого: |
Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год
Таблица N 2
Месяцы | Вакцинация п/дифтерии |
Ревакцинация п/дифтерии |
АДС-м | Против полиомиелита | Против кори | Вакцинация против эпидем. паротита |
БЦЖ | Ре-БЦЖ | Реакция Манту | Всего реакций Манту |
||||||||||||||||||||||
вакцинация | ревакцинация | вакц. | ревакц. | I | II | III | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8-14 | ||||||||||||||||||
I | II | III | IV | V | VI | I | II | III | I | II | III | V | VI | VII | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
Январь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Февраль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Март | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
За 3 мес. |
План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Апрель | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Май | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Июнь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
За 6 мес. |
План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Июль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Август | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Сен- тябрь |
План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
За 9 мес. |
План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Октябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Ноябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Декабрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
За 12 мес. |
План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
||||||||||||||||||||||||||||||||
План годовой |
План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
Список детей с постоянными мед. отводами от прививок
Таблица N 3
N п/п |
Фамилия, имя | Дата рождения |
Посещает дет. учр. |
Адрес | Диагноз | Вид прививки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей с длительными мед. отводами от прививок
Таблица N 4
N п/п |
Фамилия, имя | Дата рождения |
Посещает дет. учр. |
Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа
Таблица N 5
N п/п |
Фамилия, имя |
Дата рождения |
Посещает дет. учр. |
Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
Дата начала вакцин. |
Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II группа
Таблица N 6
N п/п |
Фамилия, имя |
Дата рождения |
Посещает дет. учр. |
Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
Дата начала вакцин. |
Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III группа
Таблица N 7
N п/п |
Фамилия, имя |
Дата рождения |
Посещает дет. учр. |
Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
Дата начала вакцин. |
Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
IV группа
Таблица N 8
N п/п |
Фамилия, имя |
Дата рождения |
Посещает дет. учр. |
Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
Дата начала вакцин. |
Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)
Таблица N 9
N п/п |
Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь
Таблица N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение |
% | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок |
прочие причины |
|||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори |
||||||||||
Эпидемический паротит |
||||||||||
АКДС - I | ||||||||||
- II | ||||||||||
- III | ||||||||||
- IV | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VI | ||||||||||
Реакция манту | ||||||||||
БЦЖ | ||||||||||
Ревакцинация БЦЖ |
||||||||||
Полиомиелит всего |
||||||||||
В т.ч. - III | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VII | ||||||||||
- VIII |
Февраль
продолжение таблицы N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение |
% | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок |
прочие причины |
|||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори |
||||||||||
Эпидемический паротит |
||||||||||
АКДС - I | ||||||||||
- II | ||||||||||
- III | ||||||||||
- IV | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VI | ||||||||||
Реакция манту | ||||||||||
БЦЖ | ||||||||||
Ревакцинация БЦЖ |
||||||||||
Полиомиелит всего |
||||||||||
В т.ч. - III | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VII | ||||||||||
- VIII |
Март
продолжение таблицы N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение |
% | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок |
прочие причины |
|||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори |
||||||||||
Эпидемический паротит |
||||||||||
АКДС - I | ||||||||||
- II | ||||||||||
- III | ||||||||||
- IV | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VI | ||||||||||
Реакция манту | ||||||||||
БЦЖ | ||||||||||
Ревакцинация БЦЖ |
||||||||||
Полиомиелит всего |
||||||||||
В т.ч. - III | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VII | ||||||||||
- VIII |
Годовой план и отчет за 3 месяца 199__ года
продолжение таблицы N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение |
% | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок |
прочие причины |
|||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори |
||||||||||
Эпидемический паротит |
||||||||||
АКДС - I | ||||||||||
- II | ||||||||||
- III | ||||||||||
- IV | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VI | ||||||||||
Реакция манту | ||||||||||
БЦЖ | ||||||||||
Ревакцинация БЦЖ |
||||||||||
Полиомиелит всего |
||||||||||
В т.ч. - III | ||||||||||
- V | ||||||||||
- VII | ||||||||||
- VIII |
Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199_ год
Таблица N 11
N п/п |
Фамилия, имя | Дата рождения |
Дет. учр. |
Адрес | Дата предыдущей прививки |
Дата планируемой прививки |
Дата вы- полнения |
Доза | Серия | Причина невыполне- ния плана |
||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||||||
I | II | III | IV | Вакцин. | Ревакцин. | Эпид. паротит | БЦЖ, РБЦЖ | Полиомиелит | Реакция Манту | |||||||||
Дифтерия | Корь |
Журнал консультативного приема
N п/п |
Дата | Фамилия, имя ребенка |
Возраст | Домашний адрес |
Организо- ванность |
Повод к обращению |
Назначения | Контроль выполнения назначений |
Журнал учета работы иммунологической комиссии
Дата засе- дания |
N п/п |
Фамилия, имя ребенка |
Воз- раст |
Адрес | Органи- зован- ность |
Диагноз (причина представ- ления на комиссию) |
Диагноз комис- сии |
Заключение комиссии | Состав комиссии |
||||
Посто- янный мед. отвод |
Времен- ный мед. отвод (срок) |
Индиви- дуальный метод вакцина- ции |
Перевод на ща- дящий метод вакцин. |
Про- чее |
|||||||||
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.