Приложение N 3. Форма. Заявление

Приложение N 3
к постановлению Руководителя Исполнительного
комитета г.Казани
от 4 августа 2006 г. N 1595

Форма

В Управление социальной защиты Министерства социальной защиты  Республики

Татарстан в г.Казани

от ______________________________________________________________________

постоянно проживающего(ей) по адресу: ___________________________________

паспорт N _______________________ выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     В связи с тяжелым материальным положением прошу оказать мне адресную

социальную помощь на приобретение и установку счетчиков учета холодной  и

горячей воды

на сумму _________________________ руб. _________________________________

_________________________________________________________________________

Номер пенсионного дела ______________________________

Размер получаемой пенсии _______________________ руб.

_____________________________________________________

_________________________ "___"______________ 2006 г.

     (подпись)

Приложения: акты обследования материально-бытового положения пенсионера с

указанием среднедушевого дохода на одного члена семьи, справка о  наличии

иждивенцев, другие справки (при необходимости), документы, подтверждающие

выполнение работ, оказание услуг, получение товаров

Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа УСЗН

"___"__________________ 2006 г. за N ____________