Приложение N 6. Отчет-Заявка на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской организацией

Приложение N 6
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481

Отчет-Заявка
на получение бланков листков нетрудоспособности
медицинской организацией

     Дата ________________                              N ___________

________________________________________________ ____________ ___________

           наименование организации                  ОГРН         ИНН

Лицензия* N ________ дата ______________ Срок действия с ______ по ______

Количество бланков листков нетрудоспособности
Остаток на начало отчетного периода	Заказано на ____ кв. 20__ г. (отчетный период)	Получено в _____ кв. 20__ г. (отчетном периоде)	Израсходовано в ______ квартале 20__ г.			Остаток на конец отчетного периода	Заказано на _____ кв. 20__ г.
			выдано	испорчено	утеряно (похищено)
1	2	3	4	5	6	7	8

* Лицензия на медицинскую деятельность в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

__________________________ ___________________________ __________________

руководитель организации             подпись                 Ф.И.О.

__________________________ ___________________________ __________________

гл. бухгалтер организации            подпись                 Ф.И.О.

Дата

Печать