Приложение N 4. Книга расхода бланков листков нетрудоспособности филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ

Приложение N 4
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481

Книга
расхода бланков листков нетрудоспособности
филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ

N п/п	Дата выдачи бланков	Медицинская организация		Лицензия*				Отчет- заявка		Реквизиты бланков			Количе- ство бланков	Получатель
				N	дата	сроки действия				серия	N			Ф.И.О.	Доверенность				Подпись
		Наименование	ОГРН					N	дата
											с	по			N	дата	наимено- вание органи- зации	ОГРН
						с	по
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

* Лицензии на медицинскую деятельность в части права на осуществление ЭВН.