Приложение N 5. Отчет-Заявка на получение бланков листков нетрудоспособности филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ

Приложение N 5
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481

Отчет-Заявка
на получение бланков листков нетрудоспособности
филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ
за ___________ квартал 20__ года

___________________________________________________________ ______ ______

                        филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ

N п/п	Наимено- вание медицин- ской органи- зации	ОГРН	Лицензия*				Количество бланков листков нетрудоспособности
			N	дата	срок действия лицензии		Остаток на начало отчетного периода	Заказано на _______ кв. 20__ г. (отчетный кв.)	Получено в ________ кв. 20__ г. (отчетном кв.)	Израсходовано за _____ кв. 20__ г. (отчетный квартал)							Остаток на конец отчетно- го пери- ода	Заявка на ____ кв. 20__ г.
					с	по				выдано			испорчено		утеряно (похищено)
										серия	N		серия	N
															серия	N
											с	по
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

* Лицензия на медицинскую деятельность в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

________________________________ ________________________ _______________

         должность                       подпись              Ф.И.О.